Среди имеющихся в свободном доступе материалов конгресса ASN в Денвере [1] представлено заседание по анализу достижения целевого уровня гемоглобина за счет оптимизации применения препаратов парентерального железа и эритропоэтина у больных на программном гемодиализе. В настоящий момент доступны две лекции с говорящими названиями: Wish – “Меньше эритропоэтина, больше железа [2]“, и Vaziri – “Меньше или больше эритропоэтина, и значительно меньше железа [3]“.
Wish отстаивает необходимость увеличения дозировки железа, которая по данным ряда исследований позволяет достичь целевого уровня гемоглобина при более низком расходе эритропоэтина. В частности, в исследовании DRIVE-II [4] за счет введения дополнительного глюконата железа через 12 недель удалось достичь существенного снижения средней вводимой дозы эритропоэтина – почти на 9,000 МЕ, и при этом снизить затраты на лечение. Следует отметить, что большая часть данных по безопасности интенсификации насыщения препаратами железа получена в когортных исследованиях, в которых вероятность принять причину за следствие достаточно велика, а адекватных по дизайну (в частности, достаточным срокам наблюдения больных) рандомизированных исследований по этой теме не проводилось.
Введение внутривенных препаратов железа может быть связано с побочными эффектами, негативно влияющих на долгосрочный прогноз лечения пациентов, что было освещено в лекции Vaziri. В частности, избыток железа потенциирует оксидативный стресс, имеющуюся у ряда больных системную воспалительную реакцию, подавление иммунных реакций и увеличение риска развития инфекций, а также прогрессирования нефросклероза. Наряду с этим избыток железа может являться негативным фактором в ряде звеньев патогенеза сахарного диабета, в частности, стимулируюя апоптоз β-клеток, инсулинорезистентность, ускоряя гликозилирование белков. По представленным Vaziri данным имеются прямые доказательства связи избытка железа и атеросклероза, и даже результаты клинических исследований эффективности снижения запасов железа у больных в общей популяции для уменьшения частоты кардиоваскулярных осложнений и летальности. Следует отметить, что многие факты в лекции Vaziri не сопровождаются ссылками на литературные источники и более подробным представлением данных о механизмах повреждения при избытке железа. Этот недочет оформления презентации, однако ни в коем случае не умаляет значимости побочных эффектов избытка железа в организме. В лекции Vaziri также освещены не связанные с эритропоэзом эффекты эритропоэтина, которые ответственны за его побочные эффекты.
На основании двух презентаций можно сделать следующие выводы:
- Целевым является уровень гемоглобина 110-120 г/л, его превышение за счет назначения препаратов железа и/или эритропоэтина связано с побочными эффектами.
- По данным когортных исследований наименьший риск смерти отмечается у больных с содержанием ферритина сыворотки от 200 до 800 нг/мл (а по данным модели с коррекцией на другие факторы – от 200 до 1200 нг/мл) и проценте насыщения сывороточного трансферрина от 35% до 50% (KDOQI рекомендуется поддержание ферритина в пределах 200-500 нг/мл и процента насыщения сывороточного трансферрина 20-50%).
- По данным когортных исследований летальность увеличивается у больных, получающих более 400 мг/месяц препаратов внутривенного железа.
- Безопасный уровень гемоглобина и ответ на эритропоэз-стримулирующие препараты для каждого пациента могут варьировать в зависимости от сопутствующей патологии и патофизиологических особенностей (в частности, имеющейся воспалительной реакции).
- Излишне интенсивное повышение уровня гемоглобина, или назначение высоких доз эритропоэтина и железа может привести к негативным последствиям для больного.
- Необходимы дальнейшие исследования для определения оптимальной и безопасной тактики лечения анемии у больных на заместительной почечной терапии.