При выборе препарата необходимо отчетливое понимание преимуществ применения (т.е. собственно терапевтического эффекта) и возможных побочных явлений, и принятие обоснованного решения на основании оценки этих преимуществ и рисков для каждого пациента. При этом в оценке преимуществ крайне важно раздельно оценивать доказанность влияния лекарства как на клинически значимые конечные точки (смертность, заболеваемость, качество жизни), так и суррогатные лабораторные или клинические показатели (артериальное давление, уровень холестерина, и т.д.). А при оценке рисков – иметь полноценные данные как по частоте побочных реакций, так и по их выраженности и угрозе для жизни и здоровья пациента.
Пациент играет активную, и все более возрастающую, роль в выборе лекарственного препарата для лечения как острых, так и хронических заболеваний. Наиболее выражено это проявляется при выборе препаратов безрецептурного отпуска, спектр которых в России существенно выше чем во многих странах Европы или Северной Америки. Следует отметить, что возрастающая роль пациента в принятии решения о принимаемом препарате признается и фармацевтическими компаниями, которые постоянно увеличивают расходы на рекламу, предназначенную непосредственно для пациентов (при этом расходы на рекламу в специализированных журналах для врачей остаются практически неизменными на протяжении нескольких лет – см. слайд из лекции Стива Волошина).
[1]
Недавно в Archives of Internal Medicine (Arch Intern Med. 2011;171(16):1463-1468) было опубликовано исследование Schwartz и Woloshin [2] (и сопутствующие ему редакторские статьи Grady [3] и Steinman [4]) с результатами опроса почти трех тысяч человек в США, которые позволяют оценить адекватность выбора лекарственного препарата самим пациентом. Описанное ниже исследование позволило также ответить на важный вопрос – как влияет имеющаяся у пациента информация на выбор конкретного препарата. Для этого Schwartz и Woloshin при помощи рандомизации распределили опрашиваемых в три группы, которым предоставляли разную информацию и затем просили выбрать один из препаратов для лечения широко распространенных состояний.
Первая часть вопросов касалась выбора статина – препарата для лечения гиперхолестеринемии и профилактики развития ишемической болезни сердца и ее осложнений. Пациенту предлагали выбрать между первым препаратом, для которого имелись данные о снижении как уровня холестерина, так и частоты инфарктов миокарда, и вторым препаратом, для которого имелись данные только о снижении уровня холестерина, но не уменьшении частоты инфарктов. Пациенты первой группы, которой сообщили только эту информацию, выбрали первый препарат (с доказанным воздействием как на клинически значимый исход, так и на суррогатный лабораторный показатель) в 59% случаев. Пациентам второй группы вдобавок к этому сообщили что улучшение сурогатных показателей (в данном случае – снижение уровня холестерина) не всегда приводит к снижению клинически значимых исходов (в данном случае – частоты инфарктов миокарда), и уже 71% людей во второй группе выбрали первый препарат. Третьей группе, наряду с сообщением для второй группы, была дана рекомендация перед выбором препарата ответить на вопрос “Какой из препаратов снижал риск развития инфарктов миокарда?”, и в ней также 71% пациентов выбрали первый препарат. Один из выводов, который можно сделать из этих данных – что даже при дополнительных разъяснениях почти треть пациентов не понимает на какие клинические исходы надо ориентироваться при выборе лекарства.
Пациентов также спросили, что бы они сделали если врач порекомендовал им для приема препарат, по которому имелись данные только о снижении уровня холестерина. В первой группе только 49% ответили что попросили бы врача выписать им препарат, для которого показано также снижение частоты развития инфарктов миокарда. Во второй группе таких пациентов было 58%, в третьей – 61%.
Вторая часть вопросов касалась выбора лекарства для лечения изжоги, который адресовался тем же трем группам пациентов. Разница была лишь в том, что пациентам предлагалось выбрать между первым препаратом, который был одобрен для применения и начал использоваться совсем недавно, и вторым препаратом, который использовался в клинической практике уже восемь лет. В первой группе, участники которой знали только эту информацию, 34% пациентов выбрали присутствующий на рынке 8 лет препарат. Во второй группе, которой специально сообщили что для лучшей оценки безопасности препаратов требуется время с момента его широкого применения, доля выбравших второй препарат (по которому был накоплен восьмилетний опыт применения, подтверждающий его безопасность) составила 53%. В третьей группе, которой наряду с сообщением для второй группы перед окончательным выбором лекарства для лечения изжоги предлагалось ответить на вопрос “Какой препарат имеет большую длительность применения?”, доля выбравших второй препарат также составила 53%.
Пациентов в каждой из групп спросили, какой из двух препаратов они считают более безопасным. В первой группе более безопасным применявшийся уже 8 лет препарат считали 31% людей, во второй – 45%, в третьей – 46%. Таким образом, более половины пациентов даже при определенных разъяснениях неадекватно воспринимает безопасность препаратов.
Кроме того, 38% опрошенных считали что регулятор фармацевтического рынка США (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, Food and Drug Administration) допускает в продажу только “крайне эффективные” лекарства, а 25% полагали что к продаже допускаются только лекарственные препараты без серьезных побочных эффектов. Безусловно, оба эти утверждения ошибочны, поскольку многие имеющиеся в продаже препараты могут давать выраженные побочные эффекты, а эффективность части препаратов нельзя охарактеризовать как “крайне высокую”.
Эти данные демонстрируют что в отсутствие дополнительных разъяснений от 30% до 60% пациентов неправильно оценивают безопасность препаратов или их эффективность. Причем даже после дополнительных разъяснений, которые несколько повышают адекватность оценки связанных с приемом лекарства преимуществ и рисков, доля таких пациентов остается по-прежнему высокой. Это делает очевидной необходимость систематической работы с пациентами по оценке эффективности и безопасности лекарств безрецептурного отпуска, и обязательного участия врача как минимум в выборе лекарственных препаратов с частыми или выраженными побочными эффектами. При этом надо отметить, что врачей также необходимо обучать выбору назначаемого препарата на основании сравнительной эффективности и профиля безопасности. Ведь рядом исследований (1 [5], 2 [6], 3 [7]) было установлено что многие медики не знакомы с результатами клинических исследований на основании которых можно судить о частоте побочных реакций и эффективности препарата (в частности, абсолютном снижении риска и числе больных, которых необходимо лечить для предотвращения одного неблагоприятного исхода), а часть образовательных методик для врачей по оценке безопасности лекарственных средств была несостоятельной.
Следует отметить что Волошин является одним из разработчиков макета нового информационного вкладыша [8] для лекарственных препаратов, который позволяет более точно оценить пользу и риск, в том числе и самому пациенту. Для более детального знакомства с данным вопросом можно ознакомиться с видеолекцией Стива Волошина “Преимущества и риски лекарственных препаратов” (на английском), прочитанной в ходе международной конференции “Доказательная медицина 2010”.