12 февраля в Lancet вышла серия статей по динамике индекса массы тела [1], систолического артериального давления [2] и уровня общего холестерина [3] в целом в мире и в отдельных регионах. Эти результаты являются частью исследования Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study, которое посвящено изучению эпидемиологии всех заболеваний, травм и факторов риска во всех регионах мира. (Отдельные фазы исследования еще продолжаются и вы можете принять в нем участие, высказав свое мнение по оценке тяжести различных состояний и мер по их профилактике [4])
Вышедшие в Lancet статьи обобщают результаты анализа литературы и неопубликованных исследований из 199 стран мира за период 1980-2008 гг., с включением в анализ от 3 миллионов (для уровня общего холестерина) до 9,1 миллиона обследованных (для индекса массы тела), и представляют собой наиболее полный из имеющихся на сегодняшний день обзор по указанным темам.
В делом в мире индекс массы тела увеличился, со средним приростом среди мужчин 0,4 и среди женщин 0,5 кг/м2 за десятилетие. Экстраполируя результаты исследования, можно предполагать что во всем мире в 2008 г. насчитывалось 1,46 миллиардов взрослых с индексом массы тела более 25 кг/м2, и более 500 миллионов человек имели ожирение.
Рис. 1. Динамика индекса массы тела во всем мире за 1980-2008 гг.
[5]
Распределение жителей земли с ожирением крайне неравномерно – в Северной Америке, Южной Латинской Америке, Австралазии доля населения с ожирением составляет почти 30% всех жителей, в Африке, Южной и Восточной Азии – не превышает 5% (подробные данные для каждого региона и страны приводятся в самих статьях, здесь же представлены только основные результаты).
В Восточной Европе, куда входит и Россия, в целом увеличение индекса массы тела выражено меньше чем в целом в мире, однако в последнее десятилетие наблюдается довольно существенный его рост.
Рис. 2. Динамика индекса массы тела в Восточной Европе за 1980-2008 гг.
[6]
В отношении систолического артериального давления наблюдалась обратная динамика – в целом мире средний уровень снизился на 0,8 у мужчин и на 1,0 мм рт.ст у женщин за десятилетие. Динамика была крайне неравномерной в отдельных регионах, со снижением в развитых странах и тенденцией к повышению в бедных и развивающихся регионах.
Рис. 3. Динамика систолического артериального давления во всем мире за 1980-2008 гг.
[7]В Восточной Европе снижение было более выраженным по сравнению с общемировыми данными. Причем у женщин тенденция к снижению средних цифр систолического давления сохранялась на протяжении всего периода, тогда как у мужчин в последние десятилетие можно отметить некоторую тенденцию к росту после исходного снижения.
Рис. 4. Динамика систолического артериального давления в Восточной Европе за 1980-2008 гг.
[8]Уровень общего холестерина в целом в мире за исследуемый период практически не изменился, снизившись у мужчин и женщин менее чем на 0,1 ммоль/л за десятилетие. В развитых регионах (Северная Америка, Западная Европа, Австралазия), а также в Центральной и Восточной Европе уровень общего холестерина снизился, тогда как в странах Азиатского и Тихоокеанского региона – увеличился. Вопрос о том в какой мере данные изменения были обусловлены применением липид-снижающей терапии, остался за рамками статьи.
Рис. 5. Динамика содержания общего холестерина в Центральной Азии, Центральной и Восточной Европе за 1980-2008 гг.
[9]
Полученные результаты демонстрируют несколько важных фактов.
Во-первых, на популяционном уровне возможно существенное изменение факторов риска развития и прогрессирования хронических неинфекционных заболеваний, причем эта динамика за один и тот же период времени может быть как положительной, так и отрицательной в зависимости от изменений образа жизни, состояния системы здравоохранения и проводимых социальных программ в каждой стране. При этом не всегда положительное изменение одних факторов связано с положительной динамикой других (в частности, при снижении систолического артериального давления распространенность ожирения увеличилась как в целом в мире, так и в развитых странах), что может говорить о недостаточно эффективной комплексной профилактике. Кроме того, в случае развитых богатых стран можно предполагать несостоятельность сложившегося подхода к коррекции факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, когда в действительности происходит увеличение распространенности факторов риска за счет изменения образа жизни среди населения (рост индекса массы тела, уровней артериального давления и холестерина), однако часть из них в последующем подвергается эффективной медикаментозной коррекции (в частности, применения холестерин-снижающих или антигипертензивных препаратов). И это требует новых подходов к снижению распространенности факторов риска на популяционном уровне, где значительную роль должна играть политика в области производства продуктов питания (снижение содержания натрия, ненасыщенных жирных кислот, фруктозы) и акцент на получение знаний о болезнях и профилактике не в медицинских, а в образовательных учреждениях (в первую очередь, яслях и школах).
Во-вторых, в бедных странах со слабой социальной поддержкой и ограничением доступа населения к медицинской помощи, более выражена отрицательная динамика по уровням систолического давления и уровню холестерина. Соответственно, для эффективной коррекции факторов риска, которая приведет к увеличению продолжительности и качества жизни, необходимо обеспечение доступа всех слоев населения к качественной медицинской помощи. Более того, необходима оценка и понимание организаторами здравоохранения комплексной модели взаимодействия уровня здоровья населения, продуктивности труда, и социальных гарантий. Неправильное распределение и “урезание” ресурсов, или их недостаточное количество, для работы системы здравоохранения в краткосрочной перспективе может приводить к экономии государственных расходов, однако в средне- и долгосрочной перспективе губительно сказывается на уровне здоровья населения и увеличению суммарных расходов на его поддержание.
Крайне важным является также вопрос на основании каких данных была получена оценка динамики этих факторов риска. Применительно к России исходные данные общенационального масштаба для оценки были получены по большей части из исследования MONICA Всемирной организации здравоохранения, которое проводилось в 1984-1986, 1988-1989 и 1992-1995 годах, и включало результаты биохимического анализа крови и измерения АД. Самые “свежие” проведенные в России эпидемиологические исследования национального или суб-национального масштаба относятся к 2008-2009 гг.: SAGE (Study on Global AGEing and Adult Health, охватывало 2842 человека) и RLMS-HSE (последние вошедшие в результаты обсуждаемых статей данные по RLMS-HSE относятся к 2005 году, с охватом 6390 человек). При этом как RLMS-HSE, так и SAGE проводились на основании опроса домохозяйств, и никакие биохимические или клинические показатели в него активно не собирались, респонденты сами отвечали на вопросы по осведомленности о наличии у них тех или иных заболеваний. Данные по уровню холестерина и систолического артериального давления для России после 1995 г. были получены на основании одиночных относительно небольших локальных исследований и экстраполяции результатов соседних стран. Исходя из этого, можно говорить о том, что в России в последнее десятилетие не ведется систематического анализа состояния здоровья населения на основании наблюдения репрезентативной когорты, и реальное состояние здоровья в масштабах страны оценить нельзя. Отсутствие данных о реальной заболеваемости делает невозможной правильную оценку усилий по профилактическим вмешательствам. Можно утверждать что в плане понимания общественного здоровья “мы живем, под собою не чуя страны … [10]” Безусловно, это является неприемлемым, и требует организации долгосрочного, репрезентативного и полноценного по числу собираемых показателей исследования здоровья населения России.