[1]
На прошлой неделе в дополнение к имеющимся рекомендациям KDOQI по лечению пациентов с сахарным диабетом и диабетической нефропатией [2] было опубликовано обновление отдельных рекомендаций за 2012 год [3] (обновлены рекомендации 2, 4 и 6). В обновлении рекомендаций обобщены результаты вышедших за последние годы важных клинических исследований, касающихся лечения как собственно сахарного диабета, так и применения ряда лекарственных препаратов у пациентов с сахарным диабетом и диабетической нефропатией. Краткий перевод обновленных рекомендаций на русский язык привожу ниже (при переводе я больше руководствовался сохранением смысла рекомендаций и правилами русского языка, не всегда следуя дословному подстрочному переводу).
Рекомендация 2. Контроль гипергликемии и ведение сахарного диабета у пациентов с хронической болезнью почек.
Гипергликемия является основной причиной развития сосудистого повреждения в органах-мишенях, включая развитие диабетической нефропатии (ДН). Интенсивный контроль гипергликемии предотвращает появление альбуминурии, а при ее возникновении – уменьшает темпы нарастания протеинурии. Однако лечение, направленное на достижение близкого к нормальному уровню глюкозы в крови, может приводить к повышению риска развития гипогликемии. В настоящее время не имеется однозначных доказательства того, что интенсивный контроль гипергликемии влияет на темпы снижения скорости клубочковой фильтрации.
2.1. Мы рекомендуем целевое значение уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1C) ~7,0% для предотвращения развития или замедления прогрессирования микроваскулярных осложнений сахарного диабета, включая ДН. (1A)
2.2. Мы не рекомендуем добиваться снижения уровня HbA1C ниже 7,0% у пациентов с риском развития гипогликемии. (1В)
2.3. Мы полагаем, что целевые значения уровня HbA1C могут быть установлены выше 7,0% для пациентов с высоким риском развития гипогликемии и выраженными сопутствующими заболеваниями или низкой предполагаемой продолжительностью жизни. (2С)
Рекомендация 4. Лечение дислипидемии у пациентов с сахарным диабетом и диабетической нефропатией.
Нарушения липидного обмена часто выявляются у пациентов с сахарным диабетом (СД) и хронической болезнью почек (ХБП). Кардиоваскулярные осложнения являются частой причиной инвалидизации и летальности среди этих пациентов. Снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности у пациентов с ХБП (включая ДН) на фоне лечения статинами приводит к уменьшению частоты развития кардиоваскулярных осложнений, но не общей летальности.
4.1. Мы рекомендуем использовать лекарственное лечение (применение статинов или сочетания статинов с эзетимибом) для снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности и уменьшения риска кардиоваскулярных осложнений среди пациентов с ХБП, включая пациентов с функционирующим почечным трансплантатом. (1В)
4.2. Мы не рекомендуем начинать лечение статинами у пациентов СД, находящихся на диализе. (1В)
Рекомендация 6. Тактика воздействия на альбуминурию у нормотензивных пациентов с СД.
Лечение, приводящее к стойкому снижению уровня альбуминурии, может замедлить прогрессирование ДН даже у пациентов с нормальным артериальным давлением. Следует отметить, что большинство пациентов с сахарным диабетом и альбуминурией имеют также артериальную гипертензию. Оценка уровня альбуминурии подробно освещена в рекомендации 1 KDOQI по сахарному диабету за 2007 год, а лечение артериальной гипертензии – в рекомендации 3 KDOQI по сахарному диабету за 2007 год и в рекомендациях KDIGO по лечению артериальной гипертензии при ХБП. Данная рекомендация 6 касается только пациентов СД с нормотензией.
6.1. Мы не рекомендуем применять ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина для первичной профилактики ДН у пациентов СД с нормальным артериальным давлением и нормальной альбуминурией. (1А)
6.2. Мы предлагаем применять ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина у пациентов СД с нормальным артериальным давлением и альбуминурией ≥30 мг/г с высоким риском развития или прогрессирования ДН. (2С)