Оптимизация лечения больного для достижения наиболее благоприятного прогноза и минимизации возможных побочных реакций является одной из основных задач медицины. Для ее достижения следует достигать баланса в назначении старых “проверенных” препаратов и новых лекарств, которые только недавно появились в медицинской практике, и взвешивать преимущества и риски назначения любого препарата. Крайне важным является также предоставление информации о болезни и её лечении в понятной пациенту форме, что обеспечивает активное участие больного в собственной судьбе и бóльшую приверженность терапии. В лечении многих заболеваний принципиальным является рациональное использование немедикаментозных методов (диета, физическая активность и т.д.), которые доказали свою эффективность.
Хотя такие важные положения интуитивно понятны и не вызывают возражений, они не всегда в явной форме осознаются частью врачей и больных, и поэтому не всегда используются в плане лечения конкретного пациента. Их систематическое изложение является крайне важным для оптимизации терапии, и в этой связи мне хочется отметить статью Schiff с соавторами “Принципы консервативного лечения [1]“, опубликованную в журнале “Внутренняя медицина” Американской медицинской ассоциации в 2011 году и находящуюся в свободном доступе. Эта статья прекрасно детализирует известные всем постулаты “Лечить не болезнь, а больного” и “Прежде всего не навреди”, и перечисленные в ней принципы подходят для лечения любого хронического заболевания.
[2]В своих лекциях у меня есть возможность только кратко осветить отдельные положения, а сейчас я привожу перевод на русский язык всех принципов этого подхода консервативного лечения (более подробные пояснения по каждому постулату заинтересованный читатель может найти в оригинальной статье Schiff с соавт.). Кроме этого, в свободном доступе размещена лекция по принципам консервативного лечения у пациентов с хронической болезнью почек (1 часть [3], 2 часть [4], 3 часть [5]).
- Задействовать нефармакологические средства лечения (диета, физическая активность, отказ от курения)
- Искать истинные причины развития симптомов и синдромов у больного (дислипидемия как проявление гипотиреоза; «артрит» как результат неправильных условий труда, остеомаляции)
- Проводить профилактику развития заболеваний, а не сосредотачиваться только на лечении явно выраженной патологии
- При допустимой клинической ситуации использовать активное наблюдение (а не немедленное начало лечения)
ξ Мыслить стратегически при назначении лекарств:
- При возможности – назначать 1 препарат за раз
- Оптимально – начинать с малых доз лекарств, постепенно увеличивая дозу
- Внимательно изучить назначаемые лекарства, учитывая их взаимодействие с другими препаратами
- Избегать смены лекарств без достаточных оснований
- Ориентироваться на долгосрочный эффект от назначения лекарств
- Разъяснить пациенту план лечения и минимизировать побочные действия лекарств для обеспечения длительной приверженности к лечению
ξ Быть внимательным к возможным побочным действиям лекарств:
- Подозрение на побочное действие при появлении новых симптомов или ухудшении состояния больного [НСПВП → сердечная недостаточность; статины → боль в мышцах]
- Информировать пациента о возможных побочных действиях
- Помнить о «синдроме отмены» медикаментов
ξ Разумно подходить к назначению «новых» лекарственных препаратов
- Использовать независимые источники информации о новых лекарственных препаратах
- Не стремиться назначать недавно появившиеся препараты [прежде надо убедиться в их безопасности]
- Ориентироваться в выборе препарата на клинически значимые исходы, а не только на суррогатные показатели
- Полагаться на данные о клинической эффективности препарата, а не только на сведения о патофизиологии или молекулярном механизме действия
- Помнить о «положительной селекции» статей с результатами клинических исследований
- Учитывать данные как рандомизированных контролируемых исследований, так и постмаркетинговых исследований безопасности и эффективности
ξ Принимать решения совместно с пациентом
- Информировать пациента о необходимости регулярного приема препаратов, и важности длительного приема при большинстве хронических заболеваний
- Осмысленно подходить к просьбам пациента назначить «новый» препарат, включая рекламируемые в СМИ
- Прежде чем назначить дополнительный препарат или увеличить дозу, надо убедиться в приверженности больного лечению уже назначенному лечению
- Избегать назначения лекарств, на которые раньше возникали побочные реакции, или которые не были эффективны в прошлом
- Помнить о возможной неэффективности лекарства для конкретного пациента, и тогда вовремя заменять его на другой препарат
- При уменьшении выраженности клинических симптомов и/или нормализации лабораторных показателей корректировать лечение и, при необходимости, уменьшать дозу или отменять часть препаратов