В преддверии Всемирного дня почки я размещаю первую часть лекции “Принципы консервативного лечения хронических заболеваний”, которая рассчитана на широкую аудиторию и освещает универсальные подходы к лечению пациента врачами всех специальностей, но в моей лекции прежде всего сделан акцент на применение принципов консервативного лечения в нефрологии. Последующие части лекции будут посвящены минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек и важным подходам в назначении лекарственного лечения при хронической болезни почек.

Принципы консервативного лечения хронических неинфекционных заболеваний

Принципы консервативного лечения хронических заболеваний давно известны в медицине, однако в последние годы они просто приобретают несколько другие названия.

Врач должен лечить не болезнь, а больного

Есть общие принципы, правила лечения больного. “Прежде всего – не навреди”, еще Гиппократом выдвинутый. И никто против них не возражает. Но вопрос в том, как эти общие принципы реально воплотить в точных правилах, и можно ли их формализовать, можно ли построить некую систему, которую бы мог применять врач фактически по пунктам либо на отдельного больного в какой-то конкретной ситуации.

Перевод на русский язык основных положений Принципы консервативного лечения хронических заболеваний

Одной из удачных, на мой взгляд, попыток формализаций этих принципов является статья, опубликованная в 2011 г. в журнале «Архивы внутренней медицины». Вы ее можете полностью посмотреть на сайте журнала, а на русском языке есть перевод основных принципов. Статья касается пациентов общей практики. А мы с вами взглянем на эти принципы консервативного лечения прежде всего с точки зрения лечения нефрологических больных.

Принципы консервативного лечения хронических заболеваний - лучше меньше да лучше

Если вы посмотрите на саму эту статью, то она опубликована в разделе: “лучше меньше – да лучше”. В принципе, под разными названиями сейчас есть отдельные рубрики во многих медицинских журналах, в “Архивах внутренней медицины”, “Британском медицинском журнале” и в других изданиях, где эта концепция консервативного лечения в том или ином виде рассматривается. Более подробную информацию по этим вековым традициям медицины можно найти в ведущих журналах, либо на ряде сайтов в Интернет. Эти сайты англоязычные, и, к сожалению, в российской действительности эта концепция еще формально недостаточно представлена. На этих сайтах есть отдельные разделы по специальностям: аллергология, нефрология, кардиология, и т.д., где ведущие научные и практические общества мира предоставляют рекомендации, когда, может быть, не надо начинать лечение, когда можно подождать, и т.д., то есть, когда возможна более консервативная тактика.

Проводить профилактику развития заболеваний, а не сосредотачиваться только на лечении явно выраженной патологии

Сами принципы консервативного лечения содержат несколько основных разделов, несколько основных пунктов. Прежде всего, это глобальный подход к лечению – то, что было выражено Гиппократом, а впоследствии и российской школой врачей: думать не о больном, а о болезни. Необходимо задействовать нефармакологические средства лечения. Несмотря на такую общую формулировку этих принципов, они очень эффективны. И доказана их эффективность, в том числе, и в отношении нефрологических больных, о чем мы подробнее поговорим.
Важно проводить профилактику развития заболевания, не сосредотачиваться только на лечении только той патологии, которая уже имеется. И это тоже относится и к нефрологии, особенно к кардиоренальному синдрому, поскольку мы с вами на дальнейших лекциях увидим, что патология сердца и патология почек очень между собой связаны. И важно профилактику проводить у наших нефрологических больных, и активную профилактику у кардиоваскулярных больных. Очень важен активный мониторинг развития ренокардиального синдрома, поскольку надо вовремя отследить те неблагоприятные изменения, которые в дальнейшем обуславливают наступление летального исхода либо каких-то осложнений.
Важно искать истинные причины появления симптомов у больного. В частности, это относится к дислипидемии как к проявлению гипопаретиреоза, или жалоб на боли в мышцах, суставах как результаты неправильных условий труда либо нарушений костного обмена. Вы знаете, что в нефрологии есть большой раздел костных и минеральных нарушений, которые могут давать эти жалобы болевого характера, но никоим образом они не связаны со обычными артритами и артрозами. И эти специфические для пациентов с патологией почек нарушения важно вовремя и диагностировать, и определенным образом лечить.
И, наконец, важно, что если клиническая ситуация позволяет, то следует использовать активное наблюдение, а не немедленное лечение. Учитывая, что лекция размещена в Интернет, и ее могут читать пациенты, хочу специально отметить, что возможность активного наблюдения определяет только врач, исходя из имеющегося опыта и знаний о болезни, о ее возможных последствиях.
Приведу пример адекватного, на мой взгляд, активного наблюдения. При госпитализации у больной случайно выявили незначительное повышение тиреотропного гормона, при абсолютно нормальных показателях Т3 и Т4. Направили к эндокринологу, и он сразу рекомендует – принимайте L-тироксин, чтобы вернуть в границы нормы незначительно повышенный тиреотропный гормон. Вопрос: зачем это делать? Как и при назначениях любого лечения, нам нужно сравнить все риски и преимущества вмешательства, и понять – что мы от него ждем. Поскольку незначительное изолированное повышение тиреотропного гормона не связано непосредственно с каким-то неблагоприятным исходом, поскольку у больной отсутствовали нарушения липидного обмена, то в данном случае не надо сразу бросаться и назначать прием L-тироксина, а можно подождать. И, действительно, в данном случае без приема лекарств при повторных анализах через 3 месяца была полная нормализация уровня тиреотропного гормона.
В отношении других ситуаций врачу тоже надо пытаться понять, связаны ли те отклонения в лабораторных показателях с клинически значимыми последствиями, с краткосрочным или долгосрочным риском для больного. И в ряде случаев можно принимать более взвешенное решение, и не всегда стремиться любыми способами вернуть в границы нормы те или иные биохимические показатели. Еще раз повторюсь – решить, что возможна такая выжидательная тактика, может только врач.

Физическая активность в лечении хронических заболеваний

Важным компонентом лечения хронических заболеваний является физическая активность.

Результаты физических упражнений у пациентов с ХБП

Существует целый ряд исследований о влиянии физической активности у больных с хронической болезнью почек (ХБП). Я приведу несколько слайдов, и в данном случае это результаты Кокрановского мета-анализа, в который вошли 45 рандомизированных клинических исследования с почти 2000 пациентов с ХБП. Соответственно, у части пациентов физическую нагрузку специально увеличивали, а часть пациентов никак свой образ жизни не меняла. Поскольку это были рандомизированные исследования, то единственный фактор, по которому больные в группах различались – это только дополнительная физическая нагрузка.
Что выяснилось в результате этого мета-анализа? Что сама по себе физическая нагрузка приводит к снижению давления в покое. Причем, если вы посмотрите на абсолютные цифры снижения, то систолическое давление в среднем снизилось на 6 мм рт.ст., диастолическое снижалось в среднем на 2 мм рт.ст., а у части больных это снижение доходило до 10 мм рт.ст. систолического и до 4 мм рт.ст. диастолического давления. Таким образом, сами по себе физические упражнения могут давать у пациентов эффект, и это доказано в том числе для пациентов с ХБП, сравнимый с добавлением одного класса антигипертензивных препаратов. Безусловно, снижение порядка 5-10 мм рт.ст. систолического давления – это очень хороший результат.
Также физическая нагрузка приводила к снижению частоты сердечных сокращений в покое, к росту содержания альбумина в крови, что важно. У нас будет отдельная лекция по синдрому нарушенного питания и воспалению. Мы увидим, что чем ниже у пациента уровень альбумина в крови, чем хуже прогноз лечения, и чем выше альбумин, тем прогноз лучше. И мы можем ожидать, что любое вмешательство, которое приводит к повышению уровня альбумина, будет связано также и с благоприятным влиянием на прогноз жизни.
Кроме того, физическая активность, что вполне логично, приводит к улучшению физической составляющей качества жизни, что, конечно же, для пациента очень важно.

Риск смерти больных на гемодиализе в зависимости от уровня регулярной физической нагрузки

Для больных на гемодиализе приведу результаты другой работы – большого международного исследования DOPPS, которое с этого года стартовало наконец и в России. На слайде отражены результаты анализа лечения почти 20 тысяч пациентов на гемодиализе, и в качестве основного показателя выступает риск смерти в зависимости то того, имели ли пациенты регулярную физическую нагрузку по крайней мере два раза в неделю, либо нет. Как вы видите, риск смерти снижен почти на 20% у пациентов на гемодиализе только за счет регулярной физической нагрузки.
Этот риск снижен практически во всех группах пациентов. Самое интересное – что и у пациентов с сердечной недостаточностью, и у пациентов с заболеваниями периферических артерий, и даже у пациентов, неспособных самостоятельно идти, у явно тяжелых больных с ограниченной способностью к физическим упражнениям, тем не менее, если пациент ими регулярно занимается, это приводит к благотворному эффекту. Очень важно, что физическая активность благотворно влияет не только на суррогатные показатели, которые мы на предыдущем слайде видели, но и на прогноз жизни.

Рекомендации по физической нагрузке, индексу массы тела, курению при хронической болезни почек

Рекомендации по изменению образа жизни вошли и в официальные рекомендации KDIGO, которые были опубликованы в прошлом году. Пациентам с хронической болезнью почек рекомендуется физическая нагрузка по крайней мере, по полчаса в день 5 раз в неделю – с поправкой на коморбидные состояния, на возможность пациента эту физическую активность предпринимать.
Обычно не возникает никаких проблем, если это молодой пациент, соматически не отягощенный. Понятно, что он может ходить в тренажерный зал, заниматься умеренными аэробными нагрузками, бегом, лыжами, еще каким-то спортом. Возникает вопрос: а что делать пожилым, пациентам, у которых есть сопутствующие заболевания опорно-двигательного аппарата или сердечно-сосудистой системы? Даже для таких пожилых, или для физически ослабленных пациентов, необходимо с осторожностью, но, тем не менее, эту физическую нагрузку давать, о чем более подробно написано здесь. Конечно же, вы не можете каждому пациенту объяснять, сидя на приеме то, что я вам говорю. Именно для этого существуют различные интернет-ресурсы: надо дать пациенту эти адреса, чтобы он почитал, подумал и для себя получил какую-то информацию, чтобы дальше сам решал, будет ли он это использовать или нет.
Также рекомендации KDIGO говорят о том, что важно поддержание нормального индекса массы тела. Таким образом, мы видим, что принципы консервативного лечения, о которых мы говорим, в определенной форме звучат и в последней редакции рекомендаций KDIGO по хронической болезни почек.

Малосолевая диета при хронической болезни почек

Малосолевая диета – тоже крайне важная составляющая лечения пациента.

Влияние малосолевой диеты на течение протеинурических нефропатий

Исследований по влиянию малосолевой диеты при хронической болезни почек очень много, здесь приведены результаты одного из них. Если взять пациентов с ХБП и с протеинурией, назначить им ингибиторы АПФ (это синие столбики на слайде), и через какое-то время посмотреть, какой будет суточная эскреция белка, каким будет артериальное давление на обычной диете, а на следующем шаге через какое-то время перевести этих же пациентов на малосолевую диету, что будет с протеинурией? Она снижается. Что будет с давлением? Оно тоже снижается.
Малосолевая диета потенцирует действие лекарств, ингибирующих ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. И если вы посмотрите на абсолютный эффект, то в данном исследовании у почти 50 пациентов в среднем была протеинурия около 1,5 г/литр, то через 6 недель малосолевой диеты она практически снизилась в 2 раза. Это крайне хороший результат лечения. И больному об этом надо говорить. Больные не всегда об этом знают. А достаточно часто врачи на этом не сосредотачивают внимание, больше уделяя внимание медикаментозной терапии.

Влияние малосолевой диеты на артериальное давление при хронической болезни почек

Точно такой же хороший эффект был показан и в отношении действия малосолевой диеты в отношении систолического давления. Вы видите, что только за счет малосолевой диеты, у тех же больных, при тех же условиях жизни, при приеме тех же медикаментов, в среднем почти на 10 мм. рт. ст. снизилось систолическое давление. Опять же, по выраженности этот эффект близок к добавлению к лечению одного класса антигипертензивных препаратов.

Продукты с высоким содержанием натрия и соли

Говоря о малосолевой диете мы в действительности имеем в виду малонатриевую диету. А натрий содержится не только в обычной соли (в виде хлорида натрия), но и в большом количестве продуктов, которые очень широко представлены и в магазинах, и в обычном нашем питании. Нельзя сказать больному – вы просто соли не ешьте, и отпустить его с приема, потому что это слишком общее пожелание, которое в большинстве случаев бывает неэффективно, поэтому давайте подробно поговорим в каких продуктах питания содержится много натрия (перечень этих продуктов в удобном для распечатывания виде приведен здесь).
Фактически это все продукты, которые содержат глутамат натрия, соленые масла, маргарины, твердые и мягкие сыры, все консервы (поскольку соль туда добавляется как консервант в виде натрия хлорида либо в виде глатамата натрия, либо в виде других натриевых солей), сосиски, колбасы, большинство мясных и рыбных блюд быстрого приготовления (то, что продается в супермаркетах в отделе готовых продуктов), копченая и консервированная рыба, морепродукты. Все это содержит, к сожалению, дополнительную соль.
И если пациент не ограничивает себя в приеме этих продуктов, то понятно, что никакой малосолевой диете в данном случае он не будет следовать, даже если специально он пищу не солит. И тогда не будет того благотворного эффекта на артериальное давление, на протеинурию, которые малосолевая диета дает.

Продукты с высоким содержанием натрия

Натрий содержится также и в продающихся в магазинах соусах, подливках, кетчупах, маринадах, за исключением тех редких случаев, когда написано “приготовлено без соли”. Надо сказать, что эти вкусовые добавки (соусы, подливки, и т.д.) к пище пациент может готовить в домашних условиях без добавления поваренной соли и других солей натрия, и тогда их спокойно можно употреблять при соблюдении малосолевой диеты. Все супы быстрого приготовления, все бульонные кубики, чипсы, снеки, кислая капуста, которая представлена в магазинах – тоже, к сожалению, содержат натрий в том или ином варианте.
Поэтому, если у пациента имеется неконтролируемое высокое артериальное давление, то оптимальным является довольно жесткое ограничение и исключение этого широкого спектра продуктов из рациона больного. Причем важно понимать, что больной должен знать, зачем это делается – он ограничивает соль для того, чтобы у него стало ниже давление, для того, чтобы у него лучше действовали лекарства, чтобы у него уменьшилась протеинурия.

Как придать пище вкус при малосолевой диете

Важно понимать, что придерживаться малосолевой диеты может быть довольно трудно. Если вы уберете полностью соль из рациона пациента, он какое-то время на этом рационе протянет, но потом наверняка скажет: «Я не хочу так жить, мне не нравится, у пищи нет вкуса».
Поэтому важно сказать пациенту, что вкус пище можно придать не за счет поваренной соли или других натрий-содержащих продуктов. Для придания пище вкуса можно добавлять не содержащие соль и натрий специи, вы их прекрасно знаете – перец, петрушка, укроп, сельдерей, горчица, и все, что на слайде перечислено, все это можно добавлять вместо соли пациенту в пищу, для того, чтобы она имела вкус. И тогда у больного будет и позитивное восприятие жизни, ему пища будет доставлять радость, и в то же время он соль за счет этих специй может существенно ограничить, либо свести ее использование к минимуму.
Важно знать еще о нескольких особенностях. Во-первых, часть заменителей соли, которые продаются в магазинах, содержат калий. И пациентам с низкой скоростью клубочковой фильтрации, или пациентам на диализе эти калий-содержащие заменители противопоказаны, поскольку они могут дать гиперкалиемию со всеми соответствующими последствиями. И об этом пациенту надо говорить, чтобы он специально смотрел на маркировку, что входит в тот или иной заменитель соли. Также много калия содержится в специи карри, а поскольку она обычно в пищу добавляется в больших количествах, то для пациентов с низкой скоростью клубочковой фильтрации или у пациентов на диализе надо ее существенно ограничить или исключить.
Во-вторых, важно помнить об особенностях физиологии человека, о том, что вкусовые рецепторы постепенно адаптируются к любым изменениям. Вы знаете, если ребенку какой-то продукт не нравится, а другой нравится, то можно немножко эти продукты смешать, ребенок привыкнет, потом переключится на второй продукт, который ему раньше не нравился. Точно такой же принцип справедлив и в отношении взрослых людей. Если пациент себе говорит: «Все, с завтрашнего дня я не ем соль»,- то почти наверняка он через несколько дней или максимум недель вернется к обычной диете. Поэтому более эффективен подход, при котором пациент понемножку снижает количество добавляемой соли в пищу, понемножку уменьшает поедаемое количество соль-содержащих продуктов. За это время вкусовые рецепторы успевают адаптироваться к новому вкусу пищи, такой постепенный переход к малосолевой диете воспринимается пациентом менее болезненно.
Наконец, важно, чтобы в этой диетической коррекции участвовал не только больной, но и семья, чтобы и близкие родственники пациента знали о том, как особенности этого немедикаментозного лечения, малосолевой диеты, важны для больного. И во многих странах к нефрологу, и вообще к врачу приходит пациент вместе с близкими – жена с мужем, пожилые родители с детьми – просто для того, чтобы больше быть в курсе того, что происходит с родным человеком, и для того, чтобы иметь возможность участвовать в процессе лечения. Это очень важно. В этом смысле замечательную историю недавно рассказала Наталья Аркадьевна. На приеме у нее больной, давление не корригируется, несмотря на прием нескольких антигипертензивных препаратов в хороших дозах. Она спрашивает у больного – «Вы пищу солите?» Он отвечает – «Нет, я не солю, я ем только то, что мне жена даст, и что она посолит».

Малосолевая диета крайне важна для коррекции гиперволемии и артериальной гипертензии при хронической болезни почек

Малосолевая диета, это будет звучать у вас во многих лекциях, – это краеугольный камень в коррекции гиперволемии, которая есть у большинства больных с поздними стадиями ХБП, у значительной части пациентов на гемодиализе и на перитониальном диализе. И, соответственно, если мы сможем скорректировать эту гиперволемию, то мы сможем скорректировать и артериальную гипертензию.
В официальные рекомендации KDIGO и в последние российские рекомендации по ХБП, это положение вошло – пациент должен употреблять менее 5 грамм поваренной соли в сутки. Причем речь идет не только о той соли, которую он добавляет в пищу, но и обо всем натрии, который он потребляет с пищей за сутки, в пересчете на элементарный натрий – не более 2 г в сутки.
Обычно бывает очень трудно посчитать явно, сколько же грамм поваренной соли и натрия съедает человек в сутки, потому что их содержание на продуктах не маркируется. Соответственно, при ограничения потребления натрий-содержащих продуктов можно либо мониторировать потребление соли экскрецией натрия в моче, что не всегда бывает очень точным из-за погрешностей сбора мочи, либо по уровню артериального давления. И если через несколько недель не снижается уровень артериального давления, скорее всего это значит что больной не придерживается малонатриевой диеты, или ест те продукты, которые содержат натрий, но сам пациент о содержании натрия в этих продуктах не знает или не задумываеся.

Ограничение потребление натрия не требует ограничения количества жидкости для большинства пациентов

Важный момент, на котором надо остановиться – ограничение потребления с пищей натрия и соли никак не связано с ограничением потребления жидкости. В последнее время потреблению жидкости уделяется большое внимание, поскольку и раньше были такого рода работы больше экспериментального или ограниченного характера, а после публикации результатов исследования TEMPO, потреблением жидкости заинтересовались намного больше.
Исследование TEMPO оценивало результаты лечения толваптаном у больных с аутосомно-доминантным поликистозом. Сейчас в целом проходят испытания несколько препаратов, которые позволяют замедлить прогрессирование аутосомно-доминантного поликистоза за счет подавления синтеза циклического АМФ, одним из которых является толваптан. В рандомизированное исследование TEMPO в одну группу вошли пациенты, получающие толваптан, а пациенты другой группы принимали плацебо. Однако пациентам в обеих группах рекомендовалось придерживаться одинокового питьевого режима. Поскольку толваптан является антагонистом рецепторов второго типа антидиуретического гормона (вазопрессина), и за счет этого у принимающих его пациентов существенно увеличивается диурез, и им необходимо много пить чтобы избежать дегидратации. В ТЕМРО для того, чтобы добиться истинного равенства условий после начала исследования и максимально обеспечтить принцип слепого рандомизированного исследования, даже тем пациентам, которые принимали плацебо, говорили – пейте много, несколько литров жидкости в сутки. И когда подвели итоги исследования, оказалось, – у пациентов с аутосомно-доминантным поликистозом почек при приеме толваптана прогрессирование поликистоза замедлилось. Но самое интересное, что и у пациентов в группе плацебо, которые просто пили много жидкости, но не принимали толваптан, скорость прогрессирования роста кист в почках существенно снизилась по сравнению с историческим контролем. И после публикации результатов TEMPO стало понятно, что для больных с поликистозом необходимо пить много жидкости чтобы уменьшить продукцию антидиуретического гормона, и таким образом замедилить выработку цАМФ и рост кист. Однако результаты, полученные в группе плацебо в исследовании ТЕМРО, ставят и более общий вопрос в отношении всех пациентов с хронической болезнью почек – а может ли прием жидкости влиять на скорость прогрессирования ХБП? Этому есть патофизиологическое объяснение, поскольку антидиуретический гормон наряду с уменьшением диуреза обладает еще рядом действий, в частности – потенцируюет нефросклероз. Однако пока изучение такого ингибирования выработки антидиуретического гормона за счет обильного приема жидкости и его значения для замедления нефросклероза находится в стадии экспериментальных исследований. Поэтому не надо специально принимать много жидкости пациентам с заболеваниями почек.
Но важно помнить, говоря пациенту – ограничивайте натрий в пище, мы ему говорим – не ограничивайте жидкость. Пациент должен пить столько, сколько он хочет пить. Никаких рекомендаций по тому, сколько принимать жидкости, нет. Обычно считается – 1,5-2-2,5 литра, этого достаточно. Единственный критерий, по которому нужно ограничивать прием жидкости – это явная гипергидратация, явная гиперволемия, или тяжелая сердечная недостаточность. Ограничение жидкости также требуется пациентам с уменьшением диуреза или вообще без остаточной функции почек, тем кто находится на гемодиализе или перитонеальном диализе.

Продолжение лекции будет опубликовано в течении недели, на которую приходится Всемирный день почки в 2014 году.

Поместить ссылку в LiveJournal ВКонтакте Facebook Мой Мир Twitter LinkedIn Однокласники Google Reader Я.ру Google Bookmarks Яндекс.Закладки или другие
социальные сети
Рекомендую также:
  1. Лекция: Принципы назначения лекарств в рамках концепции консервативного лечения хронических заболеваний
  2. Лекция: Минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек в свете принципов консервативного лечения хронических заболеваний
  3. Принципы консервативного лечения хронических заболеваний – перевод на русский язык
  4. Лекция: Белково-энергетическая недостаточность. Часть 3 – лечение, принципы диетического питания
  5. Лекция: Хроническая болезнь почек – классификация, эпидемиология, факторы риска и тактика лечения

Комментировать

 

службы мониторинга серверов