Эта лекция была прочитана в рамках конференции, приуроченной к всемирному Дню почки и прошедшей 11 марта 2011 года в Москве. Она посвящена хронической болезни почек (ХБП), ее современной классификации, эпидемиологии, факторам риска развития ХБП и тактике лечения больных. В первую очередь лекция предназначена для терапевтов, кардиологов, эндокринологов, студентов медицинских ВУЗов.

Эпидемиология хронических болезней почек и факторы риска их развития - международный опыт и данные Московского городского нефрологического регистра

Уважаемые председатели, уважаемые коллеги, позвольте вашему вниманию представить доклад по эпидемиологии хронических болезней почек и фактором риска их развития как по международным, так и по данным московского городского регистра.

Эпидемиология хронической болезни почек (ХБП) в мире
Давайте прежде всего рассмотрим, что такое ХБП и какие она имеет стадии.

Маркеры поражения почек
Существует несколько маркеров заболевания почек. Это: изменения в анализах крови, такие, как повышение мочевины, креатинина, электролитные нарушения; снижение скорости клубочковой фильтрации; изменения в анализах мочи, которые здесь перечислены, либо изменение структуры почек при визуализирующих методах.

Скорость клубочковой фильтрации определяет функцию почек точнее чем только уровень креатинина
Не всегда, к сожалению, в поликлинической практике применяется понятие скорость клубочковой фильтрации, поэтому давайте скажем несколько слов о ней. Это показатель, который отражает массу действующих нефронов, и на его основании можно более точно определить функцию почек, чем только по уровню креатинина, потому что все формулы расчета скорости клубочковой фильтрации учитывают не только креатинин, но и вес, возраст, пол пациента, то есть уже адаптированы под индивидуального больного. Существует несколько формул, которые вы перед собой видите. Они совершенствуются и становятся более точными.

Скорость клубочковой фильтрации - варианты расчета по формуле Кокрофта-Голта
Самая простая формула Кокрофта-Голта, она приведена на экране, но запоминать ее совершенно необязательно, потому что существуют бумажные линейки-калькуляторы для ее расчета, которые удобные для применения на амбулаторном приеме, компьютерные программы, и даже калькулятор для мобильного телефона, в том числе и русифицированные (перечень возможных вариантов расчета скорости клубочковой фильтрации и ссылки для их скачивания).

Хроническая болезнь почек - определение
Если у пациента имеется поражение почек любой этиологии, длительностью от 3 месяцев и более, имеются те функциональные нарушения, о которых я сказал, либо структурные нарушения, то у нас есть основания поставить пациенту диагноз «хроническая болезнь почек». Надо подчеркнуть, что это надназологическое понятие, и оно применяется вне зависимости от основного заболевания почек.

Эпидемиология хронической болезни почек в мире
Давайте посмотрим, насколько хроническая болезнь почек распространена, насколько она важна и какие факторы риска для нее существуют.

Структура причин смертности в мире
По данным ВОЗ в 2005 году среди почти 53 млн. зарегистрированных смертей основную массу составляли хронические неинфекционные заболевания. В первую очередь это кардиоваскулярная патология и онкологические заболевания. Урогенитальная патология являлась причиной почти 830 тысяч смертей.

Страны с наиболее высоким уровнем летальности от хронических неинфекционных заболеваний
И точно такая же ситуация наблюдается и в России, где большинство смертей происходит от хронических неинфекционных заболеваний. И опять же ведущими являются кардиоваскулярные и онкологические заболевания.

Частота кардиоваскулярных осложнений и смертей в зависимости от скорости клубочковой фильтрации
Надо сказать, что, как уже Наталья Аркадьевна подчеркнула (ссылка на предыдущий доклад), существует тесная связь между патологией почек и патологией сердца, сердечно-сосудистыми заболеваниями. На эту тему есть много работ, и здесь приведены данные одного из наиболее представительных исследований, которое включало почти миллион человек со сроком наблюдения почти 3 года. И мы видим, что чем ниже скорость клубочковой фильтрации у пациентов в общей популяции, тем выше и уровень смертности, и уровень кардиоваскулярных осложнений. Причем по сравнению с базовым уровнем в общей популяции, частота этих осложнений на ранних стадиях хронической болезни почек увеличено в разы, а на поздних стадиях ХБП – в десятки раз.

Поражение почек – критерий стратификации риска при сердечно-сосудистой патологии
Связь патологи почек и патологии кардиоваскулярной признана всеми, в том числе и рекомендациями Российского медицинского общества по артериальной гипертензии и Научного общества кардиологов. Поражение почек, те признаки, о которых мы уже сказали, является критерием стратификации риска при кардиоваскулярной патологии.

Стадии хронической болезни почек по K/DOQI
Какова же классификация хронической болезни почек? Есть несколько классификаций ХБП. Но самая последняя и самая актуальная – это классификация KDOQI, принятая в 2002 году, в которой выделяется 5 стадий хронической болезни почек. Если у пациента имеются признаки нефропатии, то есть то, о чем мы говорили – либо изменения в анализах мочи, либо изменение структуры почек, а функция – скорость клубочковой фильтрации нормальная, то пациенту ставится 1-я стадия ХБП. При сочетании нефропатии и умеренного снижения скорости клубочковой фильтрации от 60 до 90 мл/мин, ставится 2-я стадия. Если у пациента скорость клубочковой фильтрации снижена и составляет от 30 до 60 мл/мин, то уже независимо от наличия или отсутствия признаков нефропатии пациенту выставляется 3-я стадия. При скорости клубочковой фильтрации от 15 до 30 – 4-я стадия. И, наконец, при скорости меньше 15 ставится 5-я стадия, или терминальная хроническая почечная недостаточность. В рамках российской классификации стадии ХБП с 3-ей по 5-ю соответствует хронической почечной недостаточностьи.

Формулировка диагноза хронической болезни почек в клинической практике
При формулировке диагноза в терапевтической практике учитывается как основное заболевание почек, так и стадия ХБП. Вы видите, здесь приведены формулировки. Например, указывается: хронический гломерулонефрит и соответствующая стадия ХБП. Если у больного имеется нефропатии неясной этиологии, то указывается хроническая болезнь почек неутонченная, и, опять же, стадия ХБП, соответствующая тому или иному уровню скорости клубочковой фильтрации либо наличию признаков поражения почек.

Стадия хронической болезни почек определяет Риск развития осложнений, Выраженность метаболических нарушений и Тактику лечения больного
Чем ценна и чем важна эта классификация KDOQI? Тем, что каждая стадия определяет риск осложнений, риск метаболических нарушений и тактику ведения больного.

Риск осложнений зависит от стадии хронической болезни почек
Мы видим, что здесь в такой краткой форме суммированы данные многочисленных исследований, проведенных по всему миру. Уже начиная с первой стадии хронической болезни почек риск осложнений возрастает, и он прогрессивно увеличивается с каждой стадией ХБП. Метаболические нарушения на 1 и 2 стадии не вполне характерны для наших пациентов, однако уже со скорости клубочковой фильтрации 60 и ниже, то есть с 3 стадии и далее, они закономерно у пациентов наших выявляются, и, соответственно, их необходимо активно диагностировать.

Тактика лечения зависит от стадии хронической болезни почек
И в зависимости от этого, в зависимости от стадии ХБП, также меняется и тактика лечения, и тактика диагностики у больных. Если на 1 стадии основным является лечение и диагностика специфической нефропатии наряду с нефропротекцией, кардиопротекцией и сопутствующими патологиями, то на 2 стадии, там, где уже отмечается некоторое снижение клубочковой фильтрации, необходимо присоединение к этим мероприятиям также оценки прогрессирования снижения скорости клубочковой фильтрации. На 3 стадии, начиная с которой нарастает частота метаболических нарушений, необходима их активная диагностика и, соответственно, лечение. С 4 стадии необходима подготовка больного к заместительной почечной терапии. И на 5 стадии показаны либо диализ, либо трансплантация. Надо сказать, что с 4 стадии абсолютно необходимо направление пациентов к нефрологу, потому что только нефрологические консультации позволяют адекватно подготовить пациента к заместительной почечной терапии.

Распространенность хронической болезни почек среди взрослого населения США
Если посмотреть на то, с какой частотой распространены отдельные стадии ХБП в общей популяции, можно обратиться к данным скринингового исследования одного из наиболее представительных – это исследования NHANES, проведенное в США. Мы видим, что 1 и 2 стадия выявляются при скрининге почти у 3,5 % всего взрослого населения. 3-я стадия почти у 4,7%, 4-я – у 0,2%, 5-я стадия, терминальная ХПН – менее чем у 0,1%. В целом ХБП в США выявляется у почти 12% больных, и абсолютных цифрах – это миллионы и миллионы людей.

Частота кардиоваскулярных осложнений и смертей в зависимости от скорости клубочковой фильтрации
Почему существует такая разница между распространенностью ранних стадий и распространенностью более поздних стадий ХБП? В первую очередь из-за того, что у пациенов с хронической болезнью почек существенно повышена летальность, и многие больные до более поздних стадий не доживают – они умирают на более ранних стадиях ХБП.

Частота хронической болезни почек среди взрослого населения по данным скрининга
На предыдущем слайде мы видели данные скрининга в США. И надо задаться вопросом: характерно ли это только для США, или такая же картина наблюдается и в других странах? Для этого мы обратимся исследованиям в Австралии и Норвегии. Опять же, это данные скрининга, проведенные в общей популяции, которые говорят о том, что частота выявления отдельных стадий ХБП примерно сопоставимы вне зависимости от того, в какой стране происходит диагностика и в какой именно популяции. Более 10% всего взрослого населения по данным этих скринингов имеют хроническую болезь почек в той или иной стадии.

Экстраполяция данных о распространенности хронической болезни почек в мире, России и Москве
Если экстраполировать эти данные на весь мир, то среди более 6 млрд. человек населения всего земного шара хронической болезнью почек страдает от 300 до 600 млн. человек. Нас, конечно, больше интересует Россия. Опять же, экстраполяция дает нам цифру 7-14 млн. больных с ХБП, живущие в России. Для Москвы примерное число составляет от полумиллиона до миллиона человек с той или иной стадией ХБП. Безусловно, эта экстраполяция, основанная на очень хороших данных международных, но истиной распространенности хронической болезни почек в Москве или России мы не знаем. Поэтому необходимо проведение скринингового обследования и выявление в реальной практике больных с ХБП.

Снижение потребности в диализе при диабетических и недиабетических нефропатиях в результате блокады РААС
Надо сказать, что существует ренопротективное лечение, которое позволяет существенно затормозить прогрессирование ХБП и приостановить и развитие терминальной ХПН, и связанные с этим осложнения. Здесь вы видите данные нескольких исследований по эффективности ренопротективной стратегии. Исследование REIN было проведено у больных с недибетическими нефропатиями, CAPTOPRIL – у больных с сахарным диабетом 1 типа. И как видите, риск развития терминальной ХБП у больных при ренопротективной стратегии снижается почти на 50%. Исследования RENAAL и IDNT были проведено у больных с диабетической нефропатией при втором типе диабета с артериальной гипертензией, и у них удалось добиться снижения риска порядка 20-30%.

Чем раньше начать терапию хронической болезни почек тем выше экономический эффект
Надо сказать, что по оценкам ВОЗ только в России и только за текущее десятилетие потери национального бюджета от основных хронических неинфекционных заболеваний составят порядка 300 млрд. долларов. Тем ценнее данные фармако-экономического анализа, которые на данном слайде приведены. Это фармако-экономический анализ, проведенный в США. И если мы посмотрим на правую часть слайда, то увидим, что, если начинать нефропротективное лечение у больных со скоростью клубочковой фильтрации меньше 60, то можно за десятилетие добиться экономической выгоды почти 60 млрд. долларов за счет предотвращения числа дней временной нетрудоспособности, снижения частоты осложнений и снижения расходов на лечение этих осложнений. Если начинать ренопротективную терапию у больных при скорости клубочковой фильтрации меньше 30 мл/мин, то экономический эффект будет почти в 2 раза меньше. То есть чем раньше мы диагностируем больных, тем эффективнее мы у них можем провести и ренопротективную, и кардиопротективную терапию, и тем лучше в том числе мы обеспечиваем для них выживаемость. И это еще раз подчеркивает необходимость активного скрининга, активного выявления больных с ХБП в общей популяции, поскольку не все пациенты знают, что у них есть патология почек.

Распространенность хронической болезни почек в Москве
Давайте рассмотрим данные по распространенности заболеваний ХБП в Москве.

Московский городской нефрологический регистр основан на обращаемости  к нефрологу
Как уже сказала Наталья Аркадьевна, существует московский городской нефрологический регистр, который основан на обращаемости к нефрологу. Она работает с 1995 года, а с 2001 года мы учитываем в нем больных со всеми стадиями ХБП.

Динамика распространенности хронической болезни почек по данным обращаемости к нефрологу в Москве
Примерно 0,3% от общего числа населения обращаются к нефрологу, и приведенные здесь данные о распространенности и заболеваемости отражают именно обращаемость к нефрологу. Рост, который мы видим на графике, он обусловлен прежде всего расширением нефрологической службы, а не собственно ростом реальной заболеваемости.

Соотношение стадий хронической болезни почек
О соотношении стадий Наталья Аркадьевна уже сказала, у нас за последние 7 лет идет увеличение числа доли больных с ранними стадиями ХБП, и за счет этого снижение доли пациентов с более поздними стадиями. Однако абсолютное число пациентов и с ранними, и с поздними стадиями хронической болезни почек увеличивается.

Распространенность отдельных нозологий в Москве
На этом слайде мы видим распространенность отдельных нозологий в Москве. Наталья Аркадьевна уже прокомментировала, может быть, не всегда адекватную диагностику инфекции мочевых путей и диагноз “хронический пиелонефрит”. Примерно 400 больных на миллион населения имеет гломерулонефрит, и примерно 300 больных на миллион населения имеет либо диабетическую нефропатию при диабете 2-го типа, либо гипертензивный склероз. (Следует еще раз подчеркнуть что эти цифры основаны только на обращаемости в нефрологическую службу)

Пятилетний прирост распространенности отдельных нозологий в Москве
Однако если мы посмотрим не на абсолютные цифры, а на темпы прироста, то картина будет совершенно другая. Если при инфекциях мочевых путей, при хроническом пиелонефрите, при гломерулонефрите рост за последние 5 лет числа больных в Москве составил порядка 50%, то при гипертензивном склерозе и при диабете второго типа рост числа больных почти двукратный, и даже больше. И эта тенденция, скорее всего, будет продолжаться. И, судя по всему, мы приближаемся к той картине нефрологической заболеваемости, которая уже имеется в большинстве развитых стран, где лидирующее место в структуре почечных заболеваний занимают именно васкулопатии – гипертензивный нефросклероз, атеросклеротические поражения и диабетическая нефропатия.

Распространенность хронической болезни почек среди жителей разных округов Москвы
Если посмотреть на распространенность хронической болезни почек среди жителей разных округов, то мы видим, что здесь выделяется Северо-Западный округ на общемосковском уровне. В первую очередь за счет того, что он наиболее обеспечен нефрологической амбулаторной помощью за счет московского городского нефрологического центра в 52 больнице. Можно только приветствовать озвученные планы, будем надеяться, что они осуществятся, по открытию и по усилению нефрологической службы в каждом из округов, чтобы имелась возможность обеспечить адекватную диагностику и адекватное лечение жителей всего города.

Частота хронической болезни почек среди взрослого населения Москвы (по обращаемости к нефрологу), США и Норвегии (по данным скрининга)
Если мы сравним те данные, которые получаются в Москве по обращаемости к нефрологу и данные скрининга в других странах, то увидим, что процент взрослого населения с пятой стадией ХБП, требующей заместительной почечной терапии, примерно сопоставим и в Москве, и в США, и Норвегии. Однако ранние стадии по данным обращаемости к нефрологу в Москве менее существенно распространены чем по данным скрининговых обследований. Опять же, именно потому что московский регистр – это регистр по обращаемости. И значительная часть пациентов с хронической болезнью почек приходит к терапевтам, к эндокринологам и к врачам других специальностей, которые лечат в том числе и ХБП.

Клинические факторы риска развития хронической болезни почек
Давайте посмотрим, какая доля населения имеет те или иные факторы риска развития хронической болезни почек. Здесь приведены данные департамента здравоохранения Москвы (отмечены одной звездочкой), либо исследования MONICA, проведенного в Москве под эгидой ВОЗ (обозначены двумя звездочками). На слайде процент населения указан в колонке слева, а справа приведено количество человек в абсолютных цифрах, имеющих тот или иной фактор риска. Мы видим, что более миллиона человек имеет тот или иной факторы риска развития хронической болезни почек, которые здесь перечислены.

Распространенность факторов риска хронической болезни почек в Москве
Давайте посмотрим на сведения о распространенности факторов риска по данным разных источников. Если посмотреть на то, сколько человек обращается в амбулаторную службу Москвы, это данные обозначены желтыми столбцами, это данные департамента здравоохранения, то среди обратившихся к к врачам почти десять процентов взрослого населения Москвы имеют артериальную гипертензию. Для сравнения приведены данные опроса москвичей о факторах риска, то есть что люди знают, собственно, о своих заболеваниях – это оранжевые столбцы. И третий столбец – красный – это данные о распространенности в частности, артериальной гипертензии и ожирения, которые получены при активном скрининге. Это результаты московской ветви исследования MONICA под эгидой ВОЗ, которое было проведено почти 15 лет назад, но, тем не менее, данные по нему все еще актуальны. По данным этого скринингового исследования артериальная гипертензия выявлялась почти у 20% взрослого населения, причем надо отметить что за порог были приняты цифры 160/85 мм рт.ст., т.е. в действительности распространенность артериальной гипертензии по современной классификации может быть еще выше. На слайде мы видим существенную разницу цифр этих трех источников, которая говорит о том, что значительная часть больных, которые имеют факторы риска, не обращаются к врачам. А значительная часть больных, обратившихся к врачу как с минимум с факторами риска ХБП, не попадает к нефрологу.

Демографические факторы риска развития хронической болезни почек в Москве
Еще одним фактором риска является демографический фактор – это возраст. В Москве по данным Госкомстата порядка 20% населения страше 60 лет, и этой пожилой группе, конечно, необходимо уделить повышенное внимание при выявлении ХБП, просто назначая анализы мочи и анализ креатинина в общетерапевтической практике.

Значительная часть больных с хронической болезнью почек лечатся только у терапевтов, кардиологов, эндокринологов
Таким образом, говоря о Москве, мы можем констатировать, что больше 1 миллиона человек имеют факторы риска развития хронической болезни почек. На учете у нефролога состоит только 0,3% населения, что очень сильно контрастирует и с более 10% населения, имеющими факторы риска, и с 1,4% взрослого населения, которые по данным Департамента здравоохранения обратились за медицинской помощью в больницы или поликлиники. И понятно, что значительная часть пациентов с хроническими болезнями почек лечится, минуя нефрологов, – у терапевтов, у эндокринологов, у кардиологов, у врачей других специальностей. И тем актуальнее введение современной классификации ХБП, тактики диагностики и лечения, современных принципов нефропротекции в общую поликлиническую практике.

Я не буду зачитывать выводы, потому что все они прозвучали в докладе. Спасибо за внимание.

Модифицируемые факторы риска развития и прогрессирования хронической болезнью почек широко распространены в том числе в Москве

  • Хроническая болезнь почек (ХБП) широко распространена во всех странах
  • Модифицируемые факторы риска развития и прогрессирования ХБП широко распространены, в том числе в Москве
  • ХБП – фактор риска сердечно-сосудистой патологии и смерти в общей популяции
  • Для поздних стадий ХБП характерно развитие метаболических нарушений (анемия, минеральный обмен, и т.д.), требующие специального внимания

Многие болезни почек не дают клинической симптоматики, однако выявляются при анализе мочи и расчете скорости клубочковой фильтрации

  • Значительная часть пациентов с патологией почек обращается только к терапевтам, поэтому введение в широкую поликлиническую практику современной классификации ХБП и тактики лечения больных является крайне актуальной задачей
  • Многие болезни почек не дают клинической симптоматики, однако выявляются при анализе мочи и расчете скорости клубочковой фильтрации
  • Для эффективного лечения на ранних стадиях необходимо активное выявление больных с ХБП (скрининг в группах риска)

Раннее выявление ХБП и своевременное нефропротективное лечение уменьшают расходы на лечение осложнений и терминальной почечной недостаточности

  • Нефропротективная терапия является одновременно кардиопротективной, и позволяет как замедлить прогрессирование патологии почек, так и развитие сердечно-сосудистой патологии
  • Раннее выявление ХБП и своевременное нефропротективное лечение уменьшают расходы на лечение осложнений и терминальной почечной недостаточности
  • Необходимо дальнейшее расширение нефрологической службы для возможности как доступа к специализированной помощи на ранних стадиях, так и ведения больных на поздних стадиях ХБП

Данная лекция предоставляется на условиях лицензии “Creative Commons” CC-BY-NC, позволяющей свободное распространение, печать, демонстрацию всего или части содержимого с обязательным указанием оригинального авторства (подробнее см. “Свободное распространение информации в медицине“).

Другие лекции данной конференции уже представлены или появятся в ближайшее время на сайте Российского диализного общества

Поместить ссылку в LiveJournal ВКонтакте Facebook Мой Мир Twitter LinkedIn Однокласники Google Reader Я.ру Google Bookmarks Яндекс.Закладки или другие
социальные сети
Рекомендую также:
  1. Серия статей “Хроническая болезнь почек у детей” в открытом доступе
  2. Видеолекция Агнес Фого “Хроническая болезнь почек: Можем ли мы остановить эпидемию ХБП?”
  3. Распространенность факторов риска хронических неинфекционных заболеваний и летальность от них в России
  4. Новые клинические рекомендации по диагностике, классификации и лечению хронической болезни почек KDIGO 2013 года
  5. Лекция: Белково-энергетическая недостаточность. Часть 2 – патогенез недостаточности питания

2 Responses to “Лекция: Хроническая болезнь почек – классификация, эпидемиология, факторы риска и тактика лечения”

  1. Белозеров Михаил:

    Очень интересно, но хотя бы немного о нефропротективной терапии.

    • Борис Бикбов:

      На нашей кафедре готовятся подробные методические рекомендации, в том числе освещающие нефропротективную терапию.
      В скором времени планируем ее закончить и тогда, в том числе, выложить в открытый доступ.

Комментировать

 

службы мониторинга серверов