мои лекции
книги
В январском номере American Journal of Kidney Diseases вышла статья Noori с соавторами, в которой авторы предложили ряд новых формул для расчета тощей массы тела у больных на программном гемодиализе.
Для расчета показателей регрессии использовались данные DEXA (золотого стандарта измерения соотношения компонентов тела) у 118 больных на программном гемодиализе, формулы валидизировались на группе их 612 пациентов с измерением тощей массы при помощи ближне-инфракрасной абсорбциометрии. (подробнее о методах диагностики недостаточности питания можно посмотреть в моей лекции по белково-энергетической недостаточности, а еще более полно – в книге “Технологии и методы определения состава тела человека“).
На рисунке приведены формулы, в которых основной переменной является либо креатинин крови (LBMSCr), либо мышечная сила (LBMHGS), либо окружность мышц плеча (LBMMAMC).
Для того, чтобы минимизировать влияние вариаций уровня креатинина и обеспеченной дозы диализа, авторы использовали средние за три месяца показатели преддиализного креатинина крови и степени снижения мочевины в первой формуле. Коэффициент корреляции между полученными на валидизационной когорте предсказанными значениями тощей массы тела и измеренными по ближне-инфракрасной абсорбциометрии составил 0,93. Хотя полученная формула предсказывает тощую массу тела лучше чем имеющиеся, средняя разница между предсказанной и измеренной тощей массой тела составляла 3,4 кг (95% ДИ -3,2 – 12,0 кг). Это свидетельствует о том, что у ряда пациентов вариабельность тощей массы тела определяется факторами, не вошедшими в формулу. Noori с соавторами продемонстрировали, что полученные формулы склонны недооценивать тощую массу тела у пациентов с ее большими показателями. К сожалению, авторами не приводятся данные о доли пациентов с 10-, 20- и 30-процентном расхождении вычисленных и измеренных значений тощей массы, что не позволяет более полно судить о точности формулы и доли больных, у которых вычисления дают слишком большую погрешность.
Для формулы, основанной на определении окружности мышц плеча, авторы также получили высокий коэффициент корреляции – 0,91, хотя разница в предсказанной и измеренной тощей массы тела была также высока – в среднем 4,0 кг (95%ДИ -2,6 – 13,6 кг). Хотя авторы и не отметили в своем исследовании такой особенности, как достаточно высокая вариабельность окружности мышц плеча при измерении ее разными врачами, об этой вариабельности в реальной клинической практике следует помнить, и учитывать что она, в конечном итоге, снижает точность расчета тощей массы тела.
Для расчета окружности мышц плеча авторы применяли формулу MAMC = Окружность плеча, см – 3,142 * Толщина складки над трицепсом, см.
Основанная на измерении силы мышц формула также показала хороший коэффициент корреляции, однако ее применение в клинике маловероятно, поскольку мышечная сила во многом зависит не только от мышечной массы.
В конечном итоге, предложенные формулы позволяют лучше чем имеющиеся рассчитывать тощую массу тела у пациентов на программном гемодиализе. Их применение может быть полезным для оценки состояния питания и висцеральных запасов белка в подавляющем большинстве отделений гемодиализа, не имеющих аппаратуры для ближне-инфракрасной абсорбциометрии.
Необходимо отметить, что формулы были получены на американской популяции диализных пациентов (больше половины исследованных больных имели сахарный диабет, почти треть пациентов негроидной рассы, средний возраст 55 лет), и необходима ее валидизация в других популяцих больных (в частности, среди пациентов российских диализных отделений).
Jan 9th, 2011
