Расчет выживаемости больных на заместительной почечной терапии имеет определенные особенности по сравнению с расчетом выживаемости в общемедицинской практике. Это связано с тем, что в зависимости от анализируемого компонента выживаемости для одной и той же популяции пациентов могут различаться как события, которые рассматриваются как цензурированные случаи, так и срок наблюдения (подробнее о цензурированных случаях и конечных точках см. статью по общим принципам расчета выживаемости и летальности). Ниже приведен алгоритм и примеры расчета выживаемости больных на разных видах заместительной почечной терапии.

Выживаемость пациентов на диализе

Для расчета выживаемости для каждого больного необходимо определить начальную дату, конечную дату и исход — наступление конечной точки (смерти) или цензурирование.

Начальная дата

При расчете выживаемости впервые начавших лечение диализом больных начальной точкой является дата первого сеанса диализа. Этот вид анализа является предпочтительным, поскольку исключает систематическую ошибку, связанную с исключением летальности на ранних сроках лечения.

При расчете выживаемости длительно находящихся на диализе пациентов начальной точкой устанавливается произвольно выбираемая исследователем дата, но при этом для всех больных эта дата должна быть одинаковой. При анализе выживаемости длительно находящихся на диализе пациентов в исследование не входят больные, умершие в ранние сроки от начала лечения, что может привести к недооценке факторов риска ранней летальности.

Конечная дата и исход

В зависимости от конечной точки и цензурирования выживаемость больных на диализе может быть проанализирована тремя разными способами:

1. Анализ выживаемости в зависимости от полученного лечения (в англоязычной литературе — «as treated»).

Конечной  точкой  считается  смерть.  Больные  цензурируются  при переходе на другой вид диализа (с гемодиализа на перитонеальный диализ, или наоборот), трансплантации, потере контакта, или окончании периода анализа выживаемости.

Возможным «подводным камнем» при данном виде анализа выживаемости является то, что переходить на другой вид лечения диализом больные могут вследствие каких-либо технических проблем (например, невозможностью дальнейшего использования сосудистого доступа при гемодиализе, или выраженной функциональной недостаточности брюшины при перитонеальном диализе). Невозможность адекватного диализа может привести к смерти больного, которая должна рассматриваться при анализе выживаемости как смерть вследствие вида диализа, применяемого до перехода на другой вид диализа (т.е. если больной находился на гемодиализе, и у него становится невозможным использование любого типа сосудистого доступа, вследствие чего он переводится на лечение перитонеальным диализом, и смерть наступает уже на перитонеальном диализе, то при анализе выживаемости смерть следует рассматривать как наступившая вследствие неблагоприятных причин на гемодиализе). В этом отношении важен временной промежуток, прошедший от момента перехода с одного вида диализа на другой, и наступлением летального исхода. Принято считать, что если от момента смены вида диализа до смерти прошло менее 30 дней, то она должна рассматриваться как наступившая вследствие неблагоприятных причин на первом виде диализа (в рассматриваемом примере — на гемодиализе). Если же от момента смены вида диализа до смерти больного проходит более 30 дней, то она рассматривается как наступившая на втором виде диализа (в рассматриваемом примере — на перитонеальном диализе).

Исходя из всего вышесказанного, при анализе выживаемости в зависимости от полученного лечения после перехода больного с одного вида диализа на другой, и наступлении смерти на втором виде диализа в течение 30 или менее дней, конечной датой для расчета срока наблюдения является дата смерти, конечной точкой — смерть больного. Если же от момента перехода с одного вида диализа на другой прошло более 30 дней — то конечной датой при анализе выживаемости в зависимости от полученного лечения является дата перехода на другой вид диализа, а больной цензурируется.

Вторым важным моментом, связанным с переходом больного между перитонеальным и гемодиализом (или наоборот), является учет только длительного перехода между видами диализа, но не кратковременного смена вида лечения. Границей между временным и постоянным переходом формально можно считать также 30 дней. Т.е. если больной из-за тяжелого перитонита на перитонеальном диализе начинает получать лечение гемодиализом, а после в течение 30 или менее дней возвращается на лечение перитонеальным диализом, то при анализе выживаемости в зависимости от полученного лечения такой переход не считается сменой вида лечения, и больной не должен цензурироваться на дату перехода между видами диализа. Если же между переходом с одного вида диализа на другой проходит более 30 дней, то при анализе выживаемости в зависимости от полученного лечения конечной датой будет день смены вида диализа, а больной цензурируется.

2. Анализ выживаемости по первому виду диализа (или по назначенному лечению, в англоязычной литературе — «intention to treat»).

Конечной  точкой  считается  смерть. Больные не цензурируются при переходе на другой вид диализа. Цензурируются только больные при трансплантации, потере контакта, или окончании периода анализа выживаемости.

Этот метода анализа выживаемости позволяет оценить суммарную выживаемость пациентов на диализе, вне зависимости от перехода пациента между гемо- и перитонеальным диализом, или наоборот.

3. Анализ суммарной выживаемости (в англоязычной литературе — «total»).

Конечной  точкой  считается  смерть. Больные не цензурируются ни при переходе между разными видами диализа, ни при трансплантации почки. Цензурируются только больные при потере контакта или окончании периода анализа выживаемости.

Этот метод анализа позволяет оценить выживаемость в целом на заместительной почечной терапии, учитывая суммарную продолжительность лечения всеми видами ЗПТ (и гемодиализом, и перитонеальным диалзом, и трансплантацией почки).

Пример таблицы для расчета выживаемости на диализе

Для примера разберем как будет выглядеть таблица для анализа выживаемости для следующих больных:

• Пациент А. — начал лечение гемодиализом 15/01/2011, до сих пор продолжает лечение гемодиализом.
• Пациент Б. — начал лечение перитонеальным диализом 17/03/2008, перешел на лечение гемодиализом 21/08/2010, до сих пор продолжает лечение гемодиализом.
• Пациент В. — начал лечение гемодиализом 22/10/2009, 06/12/2011 переведен на лечение перитонеальным диализом, 15/12/2011 умер.
• Пациент Г. — начал лечение перитонеальным диализом 27/08/2010, переведен на лечение гемодиализом 13/09/2010, вернулся на лечение перитонеальным диализом 02/10/2010, 08/03/2012 выполнена трансплантация почки, трансплантат функционирует по настоящее время.
• Пациент Д. — начал лечение перитонеальным диализом 12/08/2009, переведен на лечение гемодиализом 07/09/2010, 02/10/2011 выполнена трансплантация почки, 16/04/2012 вернулся на лечение перитонеальным диализом, лечение которым продолжает до сих пор.

Условной датой окончания периода анализа выживаемости установим 01/07/2012, и именно на эту дату будут цензурироваться больные, продолжающие лечение на момент окончания исследования.

Таблица для анализа выживаемости будет выглядеть так (используйте “бегунок” внизу таблицы для просмотра всех столбцов):

Сокращения в таблице: ГД – гемодиализ, ПД – перитонеальный диализ, ТП – трансплантация почки, С – смерть.

Для расчета выживаемости в статистических программах буквенные обозначения конечных исходов необходимо заменить на их числовые обозначения, и указывать в качестве конечной точки при анализе выживаемости соответствующий код исхода «смерть».

К этому базовому набору показателей для расчета выживаемости в таблицу отдельными столбцами вносятся факторы, влияние которых на выживаемость мы хотим оценить.

Анализ выживаемости пациентов с трансплантированной почкой

Точно так же, как и при расчете выживаемости на диализе, при анализе выживаемости пациентов с трансплантированной почкой для каждого больного необходимо определить начальную дату, конечную дату и исход. Основная разница состоит в определении конечной точки наблюдения, в зависимости от которой выделяют три вида анализа выживаемости после трансплантации почки.

Начальная точка

Как и в случае анализа результатов диализного лечения, наиболее правильным является включение в исследование всех больных, которым была выполнена трансплантация почки. В таком случае начальной точкой наблюдения будет являться дата трансплантации почки.

При расчете выживаемости пациентов с длительно функционирующим трансплантатом начальной точкой устанавливается произвольно выбираемая исследователем дата, но при этом для всех больных эта дата должна быть одинаковой. В этом случае из анализа исключаются ранние послеоперационные потери, что может приводить к систематической ошибке в анализе факторов риска потери трансплантата и летальности.

Конечная точка и цензурирование

1. Анализ выживаемости пациентов с трансплантированной почкой.

Конечной  точкой считается смерть больного. Больные цензурируются при переходе на диализ, потере контакта, или окончании периода анализа выживаемости.

2. Анализ выживаемости трансплантата по одной точке.

Конечной точкой считается необратимая потеря функции трансплантированной почки. Таких исходов может быть два — либо переход на лечение диализом, либо повторная трансплантация без диализного лечения. Больные цензурируются при смерти пациента, потере контакта, или окончании периода анализа выживаемости. Важно отметить, что при данном методе анализа в случае смерти больного с функционирующим трансплантатом, он рассматривается как цензурированный случай.

Данная методика расчета позволяет выявить факторы, влияющие только на выживаемость донорской почки. Применение этого метода расчета выживаемости дает возможность избежать влияния причин, приводящих к смерти без нарушения функции трансплантата.

3. Анализ выживаемости трансплантата по двум точкам.

Конечной точкой считается как необратимая потеря функции трансплантированной почки, так и смерть пациента. Больные цензурируются при потере контакта или окончании периода анализа выживаемости.

Данная методика расчета выживаемости позволяет оценить в целом эффективность трансплантации почки как метода ЗПТ, учитывая оба возможных неблагоприятных исхода — и смерть, и необратимую потерю функции трансплантата.

Пример таблицы для расчета выживаемости после трансплантации почки

Для примера разберем как будет выглядеть таблица для анализа выживаемости для следующих больных:

• Пациент А. — трансплантация почки выполнена 03/09/2007, трансплантат функционирует по настоящее время.
• Пациент Б. — трансплантация почки выполнена 18/09/2005, смерть наступила 11/02/2012.
• Пациент В. — трансплантация почки выполнена 17/06/2001, пациент переведен на лечение программным гемодиализом 28/02/2011 вследствие стойкой дисфункции трансплантата, 30/08/2011 потерян из наблюдения.

Условной датой окончания периода анализа выживаемости установим 01/07/2012, и именно на эту дату будут цензурироваться больные, имеющие функционирующий трансплантата на момент окончания исследования.

Таблица для анализа выживаемости будет выглядеть так (используйте “бегунок” внизу таблицы для просмотра всех столбцов):

Сокращения в таблице: ГД – гемодиализ, ТП – трансплантация почки, С – смерть, ПК – потеря контакта,.

Для расчета выживаемости в статистических программах буквенные обозначения конечных исходов необходимо заменить на их числовые обозначения.

К этому базовому набору показателей для расчета выживаемости в таблицу отдельными столбцами вносятся факторы, влияние которых на выживаемость мы хотим оценить.

Обсудить | Рекомендовать другим | Похожие статьи | Распечатать .

Рекомендовать в

Jul 25th, 2012

Метки: биомедицинская статистика, выживаемость, гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация