Курение является фактором риска развития и прогрессирования хронических заболеваний дыхательных путей, сердечно-сосудистых заболеваний, хронической болезни почек, некоторых видов злокачественных опухолей. К сожалению, в России доля курящего населения является одной из самых высоких в мире и самой высокой в Европе, что не может не сказываться на заболеваемости и продолжительности жизни. Уменьшение доли курящего населения и отказ от курения являются ключевыми факторами уменьшения бремени хронических неинфекционных заболеваний.

В New England Journal of Medicine были опубликованы результаты рандомизированного плацебо-контролируемого исследования оценки влияния препарата растительного происхождения Цитизина на отказ от курения (N Engl J Med2011;365:1193-200). Цитизин содержится в семенах растений Ракитник русский (Cytisus ruthenicus Fisch. ex Wol.) и Термопсис ланцетолистный (Thermopsis lanceolata R.Br.), а в лекарственной форме доступен в виде таблеток или пластырей, в том числе и в России.
(more…)

Читать дальше »

Последние два номера New England Journal of Medicine содержат ряд статей по нефрологии:

Febrile Urinary Tract Infections in Children
Отличная обзорная статья по лечению инфекции мочевых путей у детей.
(more…)

Читать дальше »

Спустя более чем 150 лет после открытия антисептики Земмельвайсом, открытия микроорганизмов Пастером и создания цельного учения об антисептике Листером проблема инфекции при врачебных манипуляциях остается крайне актуальной.
NEJM опубликовал исчерпывающее видеоруководство по обработке рук в повседневной медицинской практике (не связанной с обработкой рук перед хирургическими операциями), которая является одним из основных бастионов в передаче внутригоспитальной инфекции.

Читать дальше »

20 ноября в New England Journal of Medicine были опубликованы результаты рандомизированного контролируемого исследования по сравнению исходов обычного трехразового и шестиразового гемодиализа, и сопровождающая их редакционная статья.

При современной системе финансирования (и в России, и в других странах) ежедневный диализ если и возможен вообще, то только у единичных пациентов. Поэтому возникает вопрос – а дает ли это исследование что-то для нынешней клинической практики, и зачем врачам российских отделений гемодиализа знакомиться с его результатами?
(more…)

Читать дальше »

В NEJM от 21 октября опубликована обзорная статья J.A. Epstein о роли эмбрионального развития сердца в формировании ряда заболеваний в течение последующей жизни. Статья представляет собой прекрасный пример так называемой “translational science” (в вольном переводе на русский – “междисциплинарное практическое приложение научных исследований”). Смысл таких статей – показать читателю-врачу как на основании данных фундаментальных исследований (будь то биология, эмбриология, цитология или энзимология) можно лучше понять патогенез того или иного заболевания или выбрать лечение в клинической практике. После таких статей становится понятным зачем на первых курсах мединститута надо изучать биологию. Становится понятным также – чтобы студенту было интересно учить  биологию, ее надо изучать не только по учебникам восьмидесятых-девяностых годов, пусть даже переработанных и дополненных изданий. Биологию в медвузах надо изучать также по материалам свежих статей по “translational science”, публикуемых в ведущих научных журналах. Причем этот компонент медицинского образования на начальных курсах должен быть обязательным. Учитель должен демонстрировать студентам не уровень знаний в собственную студенческую бытность, а приближать учеников  к своему нынешнему уровню, современному уровню науки.

После этого вступления хочется привести избранные места из статьи Epstein, описывающей сложнейшие вещи простым языком. Другие детали можно прочесть на сайте NEJM, предоставляющей для жителей России бесплатный полнотекстовый доступ ко всем своим материалам.

(more…)

Читать дальше »

В New England Journal of Medicine от 4 ноября вышла обзорная статья, посвященная гемодиализу. В ней кратко но очень информативно описаны цели гемодиализа (этот раздел явно рассчитан на неспециалистов и носит ознакомительный характер), отдельно рассказано о дозе диализа и длительности процедуры, кратности диализа, ключевые изменения в диализном оборудовании за последние годы, состояние гемодиализной помощи в США и ее отличия от других стран (в частности, более высокая летальность и меньшая частота использования артериовенозной фистулы в США). Отдельного внимания заслуживают разделы по контролируемым исследованиям о влиянии дозы диализа на выживаемость (с краткими результатами National Cooperative Dialysis Study, HEMO Study и Adequacy of Peritoneal Dialysis in Mexico) и возможности коррекции факторов риска развития и прогрессирования кардиоваскулярных заболеваний и сердечно-сосудистой летальности у больных на гемодиализе. К сожалению, эти исследования показали неэффективность применения у больных на гемодиализе статинов (аторвостатина и розувостатина), гомоцистеин-снижающей терапии (фолиевой кислоты и витаминов В6 и В12) и севеламера для снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности. Контролируемые исследования по достижению у больных на диализе и с додиализной ХБП высоких значений уровня гемоглобина показали увеличение частоты побочных эффектов. В статье очень кратко описаны отдельные направления и ведущиеся по ним исследования, направленные на снижение летальности больных.

В заключение хочется привести близкий к дословному перевод, который отражает текущее состояние и надежды нефрологического сообщества во всем мире. Суммарные расходы на лечение пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью увеличиваются. Несмотря на значительное усовершенствование диализного оборудования и прогресс в понимании механизмов уремии, наши знания о действии уремических токсинов и о том, как и какие именно уремические токсины могут быть оптимально удалены во время процедуры гемодиализа остаются крайне недостаточными. В тех немногочисленных контролируемых исследованиях, которые были проведены для поиска путей снижения летальности у диализных больных, не было выявлено ожидаемого эффекта от лечения. Настоятельно требуется  проведение новых исследований по возможности снижения кардиоваскулярной заболеваемости и летальности, а также разработка новых подходов к удалению уремических токсинов.

Читать дальше »

В New England Journal of Medicine от 7 октября вышла обзорная статья, посвященная отторжению почечного трансплантата. Весьма сжато представлены классификация, патогенез основных типов отторжения и направления для будущих исследований. Статья прекрасно проиллюстрирована как схематическим представлением распознавания антигенов иммунной системой, острого отторжения опосредованного антителами, острого отторжения опосредованного Т-лимфоцитами, хронического отторжения, так и фотографиями почечных биоптатов при различных типах отторжения.

Для практического врача статья во многом носит ознакомительный характер, поскольку несмотря на изложение патогенеза и морфологические иллюстрации, не содержит данных о применении индукционной или поддерживающей иммуносупрессии.

Читать дальше »

В NEJM опубликована статья Solomon и соавт. с данными вторичного анализа исследования TREAT (в которое вошли 4038 пациентов с диабетической нефропатией, не требующие диализа). Отвлекаясь от содержания самой статьи, следует отметить что все публикации NEJM для жителей России доступны в полнотекстовом бесплатном режиме.

Авторы выделили группу больных с недостаточным ответом на терапию дарбэпоэтином (которая определялась как увеличение уровня гемоглобина менее 2% в течение первого месяца лечения дарбэпоэтином) и сравнили их начальные показатели и частоту исходов с другими группами пациентов с большим ростом уровня гемоглобина. Выяснилось, что у пациентов с недостаточным ответом на терапию в течении пятилетнего наблюдения чаще развивались кардио-васкулярные осложнения и была выше летальность. Эти же пациенты в целом имели более низкий гемоглобин, и им требовались более высокие дозы дарбэпоэтина для его достижения как в ранний период, так и после 12 недели терапии. Тогда как в группе с хорошим ответом на дарбопоэтин гемоглобин был в целом выше, а дозы дарбэпоэтина ниже. На этом основании авторы задаются вопросом в какой мере собственно уровень гемоглобина может быть ответственен за увеличение частоты осложнений при попытке его нормализации у больных с хронической болезнь почек (ХБП). Ответ на этот вопрос могут дать только дальнейшие исследования, и в настоящее время по-прежнему актуальной остается рекомендация по оптимальному уровню гемоглобина у больных с ХБП 110-120 г/л.

Есть несколько вопросов, которые в статье Solomon с соавторами не были освещены или в достаточной мере обсуждены. Приведенные ниже соображения ни в коем случае не умаляют важности статьи, а скорее являются примером критической оценки публикации в медицинской литературе.

(more…)

Читать дальше »