За последние месяцы в New England Journal of Medicine опубликованы несколько обзорных статей по нарушению электролитного и кислотно-основного баланса (все они бесплатно доступны жителям России и ряду других стран). В статьях в краткой и ясной форме раскрываются причины, патогенез, профилактика и лечение ацидоза и алкалоза; а также приводятся клинические разборы ряда пациентов с патологическими значениями уровня электролитов и бикарбоната плазмы крови, формулы расчета и схемы диагностики. Немаловажно, что в статьях описывается интегрированный подход к диагностике причин и лечению, основанный на оценке возможных потерь электролитов и йонов через желудочно-кишечный тракт и почки.

• Физиологический подход к оценке нарушений кислотно-основного гомеостаза
• Интеграция электролитного дисбаланса и нарушений кислотно-щелочного равновесия
• Лактоацидоз
• Нарушения кислотно-основного равновесия при диабетическом кетоацидозе
• Электролитные и кислотно-основные нарушения у пациентов с сахарным диабетом
• Нарушения баланса натрия: причины, последствия и коррекция
• Интегральная картина гомеостаза калия
• Физиология баланса воды: анализ на молекулярном уровне

Читать дальше »

Существует несколько регулярно проводимых семинаров для молодых врачей-нефрологов и научных сотрудников, и среди них выделяется Школа по нефрологии в Будапеште, которая проводится под эгидой Венгерского почечного фонда, Международного общества нефрологов, Европейской почечной ассоциации. В течение нескольких дней проведения школы представители цвета мировой нефрологии, профессора ведущих университетов и клиник, а также практические врачи представляют лекции и клинические разборы по всем разделам нефрологии.

Одной из отличительных особенностей школы в Будапеште является размещение в свободном доступе значительной части лекций предыдущих лет, что делает возможным познакомиться с последними представлениями о диагностике и лечении заболеваний не только участникам школы, но и любому желающему. Открытость организаторов проявляется и в том, что они предоставляют бесплатный доступ к книге “Нефрология, артериальная гипертензия, диализ и трансплантация“, которая написана лекторами школы и планируется к выходу в бумажном варианте в 2014 году.

Наконец, и это крайне актуально для молодых специалистов и представителей стран с низкой зарплатой, имеется возможность подачи заявки на грант для оплаты проезда и участия в Будапештской нефрологической школе. В этом году заявку на грант можно подать до 26 апреля на сайте Европейской ассоциации нефрологов.

Читать дальше »

Продолжаю лекцию по принципам консервативного лечения в нефрологии, размещение которой в свободном доступе приурочено к Всемирному дню почки. Во второй части (1 часть доступна здесь) давайте рассмотрим отдельные аспекты минеральных и костных нарушений при хронической болезни почек, в частности, важность ограничения в питании фосфат-содержащих продуктов, их влияние на развитие множественных гормональных сдвигов у пациентов с ХБП. Во многом эта тема перекликается с нефармакологическим диетическим лечением, а отчасти затрагивает те принципы консервативного лечения, которые связаны с назначением лекарственной терапии (и которая будет рассмотрена в третьей части лекции).

На этой схеме приведены основные аспекты метаболизма фосфатов в организме. За сутки с продуктами питания, которые мы едим, поступает примерно 1,2 грама фосфатов, и порядка 1 грама абсорбируется в кишечнике. Порядка 300 мг фосфатов в сутки динамически откладывается и высвобождается из костей, и в норме поддерживается нейтральный баланс между этими процессами. При нормальной функции почек значительная часть фосфора, которая поступает в организм, порядка 800 мг экскретируется почками с мочой, а около 200 мг экскретируется с калом за счет насосов, которые имеются в стенке кишечника.
У пациентов с хронической болезнью почек по мере снижения почечной функции уменьшаются и возможности экскреции фосфатов с мочой.
(more…)

Читать дальше »

В Кокрановском систематическом обзоре 2011 года Navaneethan с соавторами провели анализ клинической эффективности различных фосфат-связывающих препаратов на материале 60 рандомизированных исследований с включением 7631 пациента. Полную версию обзора можно прочитать здесь, я же приведу в краткой форме только основные выводы, касающиеся сравнительной эффективности различных фосфат-биндеров.

Препараты кальция по сравнению с севеламером существенно лучше снижают уровень фосфатов и ПТГ, но повышают риск развития гиперкальциемии. Частота побочных реакций со стороны ЖКТ существенно выше при приеме севеламера. Различий в летальности или произведении Ca*P у пациентов, принимавших препараты кальция или севеламер, не выявлено.
В числовом выражении уровень фосфатов при применении препаратов кальция по сравнению с принимавшими севеламер в среднем снизился на 0,23 мг/дл (0,07 при пересчете в ммоль/л) (95% ДИ 0,04—0,42 мг/дл), уровень паратгормона снизился в среднем на 56 пг/мл (95% ДИ 26—84 пг/мл), однако у принимавших севеламер был снижен риск развития гиперкальциемии – относительный риск 0,45 (95% ДИ 0.35-0.59). Относительный риск возникновения побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта при приеме севеламера составил 1,58 (95% ДИ 1,11—2,25) по сравнению с пациентами, получавшими кальций-содержащие фосфат-биндеры.

Карбонат лантана по сравнению с препаратами кальция лучше снижает уровень кальция и произведение Ca*P, а в отношении снижения уровня фосфатов они равнозначны. В среднем при приеме лантана уровень кальция крови по сравнению с принимавшими кальций-содержащие фосфат-биндеры был ниже на 0,30 мг/дл (0,075 при пересчете в ммоль/л) (95% ДИ -0,64—0,25 мг/дл).

Хотя имеются данные о повышении летальности у пациентов с высокими уровнями фосфатов, кальция, и паратгормона, в настоящее время нет ни одного исследования, которое бы продемонстрировало снижение летальности за счет коррекции этих маркеров у пациентов с хронической болезнью почек. И врачам, и пациентам нужны данные новых клинических исследований по эффективности различных препаратов для лечения минеральных и костных нарушений в отношении широкого спектра осложнений (общая летальность, кардиоваскулярная летальность, развитие сердечно-сосудистых осложнений, частоты переломов, влияния на качество жизни) и поиск оптимальных схем лечения нарушений минерального обмена при ХБП.

Читать дальше »

Недавно в обзорной статье по лечению минеральных и костных нарушений у пациентов с хронической болезнью почек Martin и Gonzalez привели очень удобную таблицу со сравнением различных фосфат-связывающих препаратов. Привожу ее перевод на русский язык.
(more…)

Читать дальше »

Опубликован Кокрановский нефрологический бюллетень за июнь. В отличие от весеннего и осеннего бюллетеней, в нем не содержится обзора литературы, а представлены только сведения об опубликованных в “Кокрановских обзорах” систематических обзорах по нефрологическим темам, а также предстоящих конгрессах и образовательных курсах.

В бюллетене приведены абстракты шести новых и трех обновленных систематических обзоров.
(more…)

Читать дальше »