Slagman с соавторами (British Medical Journal 2011; 343:d4366) провели уникальное исследование по сравнительной эффективности различных вмешательств у больных, принимающими ингибитор ангиотензин-превращающего фермента лизиноприл в максимальной дозе 40 мг/сут.
52 пациента с протеинурическими недиабетическими нефропатиями в течение 6 недель получали одно из четырех видов лечения в случайном порядке (дизайн – перекрестное рандомизированное контролируемое исследование):

• Лизиноприл + плацебо + малосолевая диета
• Лизиноприл + вальсартан + малосолевая диета
• Лизиноприл + плацебо + диета с обычным содержанием соли
• Лизиноприл + вальсартан + диета с обычным содержанием соли

Лизиноприл назначался в максимальной дозе 40 мг/сут, вальсартан – в максимальной дозе 320 мг/сут. Малосолевая диета была составлена для достижения потребления натрия 50 ммоль/сут (около 1,2 г/сут элементарного натрия, или 3 г/сут NaCl), диета с обычным содержанием натрия – 200 ммоль/сут (около 4,8 г/сут элементарного натрия, или 12 г/сут NaCl). Реальное потребление натрия (оцененное по экскреции натрия с мочой) составило 106 ммоль/сут (т.е. 2,5 г элементарного натрия, или 6 г NaCl) при малосолевой диете, и 184 ммоль/сут (т.е. 4,4 г элементарного натрия, или 11 г NaCl) при обычной диете.

В результате сравнительного анализа протеинурии и уровня АД в конце каждого из шестинедельных этапов лечения авторы заключили что добавление в максимальной дозе блокатора рецепторов ангитензина II к терапии ИАПФ привело к незначительному снижению протеинурии и не оказало эффекта на уровень АД. Тогда как назначение малосолевой диеты вызвало существенное снижение уровня протеинурии и снижение АД. Одновременный прием ИАПФ и БРА на фоне малосолевой диеты давало небольшое дополнительное снижение протеинурии.

Назначение малосолевой диеты привело также к снижению клиренса креатинина (более выраженному при сочетанной терапии ИАПФ и БРА – 61 мл/мин, чем при лечении ИАПФ и плацебо – 66 мл/мин) по сравнению со значениями на диете с обычным содержанием натрия (73 мл/мин), повышению уровня альбумина крови (в среднем на 1 г/л), снижению веса тела (в среднем на 2 кг) и уменьшению частоты периферических отеков. Снижение клиренса креатинина оценивается авторами как проявление снижения клубочковой гиперфильтрации, исследование было слишком краткосрочным для оценки длительного эффекта на СКФ.

Таким образом, назначение малосолевой диеты существенно более эффективнее для снижения протеинурии и артериального давления у пациентов, принимающих ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, по сравнению с добавлением к лечению ИАПФ блокаторов ангиотензина II. Данная работа еще раз подчеркивает необходимость соблюдения малосолевой диеты при протеинуричеких нефропатиях, а также демонстрирует нецелесообразность одновременного назначения ИАПФ и БРА у большинства пациентов (по крайней мере при уровне протеинурии в пределах 1-2 г/сут).
Кроме того, с методологической точки зрения Slagman продемонстрировали отличный пример хорошо спланированного исследования с небольшим числом пациентов и малой продолжительностью наблюдения, в тоже время дающего клинически значимые результаты.

Рис. 1. Эффект приема ИАПФ (синие столбцы) и сочетания ИАПФ и БРА (белые столбцы) на фоне диеты с обычным содержанием натрия (слева) и малосолевой диеты (справа) на протеинурию.

Рис. 2. Эффект приема ИАПФ (синие столбцы) и сочетания ИАПФ и БРА (белые столбцы) на фоне диеты с обычным содержанием натрия (слева) и малосолевой диеты (справа) на систолическое АД.

Рис. 3. Эффект приема ИАПФ (синие столбцы) и сочетания ИАПФ и БРА (белые столбцы) на фоне диеты с обычным содержанием натрия (слева) и малосолевой диеты (справа) на диастолическое АД.

Столбцы на графиках отражают геометрическое среднее отдельных показателей с 95% доверительным интервалом. *р<0,05 по сравнению с приемом ИАПФ на диете с обычным соедржанием натрия. †р<0,05 по сравнению с сочетанной терапией ИАПФ и БРА на диете с обычным соедржанием натрия. ‡р<0,05 по сравнению с приемом ИАПФ на низкосолевой диете

Обсудить | Рекомендовать другим | Похожие статьи | Распечатать .

Рекомендовать в

Aug 10th, 2011

Метки: BMJ, артериальное давление, БРА, вальсартан, ИАПФ, клинические исследования, лизиноприл, малосолевая диета, натрий, нефрология, протеинурия, сочетанный прием ИАПФ и БРА, хроническая болезнь почек