Размещаю лекцию по белково-энергетической недостаточности и диетотерапии у больных с хронической болезнью почек.

Значительная часть лекции посвящена диагностике, патогенезу и лечению недостаточности питания у больных на заместительной почечной терапии. Учитывая большой объем материала (более 120 слайдов), выкладываю лекцию по частям.

В данной части освещены вопросы диагностики белково-энергетической недостаточности

• Антропометрия (индекс массы тела, процент отклонения от обычной/оптимальной массы тела, окружность мышц плеча, площадь мышц плеча, масса жировой ткани, площадь подкожно-жировой ткани, жировая и тощая масса тела)
• Пищевые (диетарные) дневники
• Лабораторные показатели (альбумин, преальбумин, креатинин, общий холестерин, абсолютное число лимфоцитов в крови)
• Субъективная глобальная оценка
• Стандартизованный белковый эквивалент выведения азота

(more…)

Читать дальше »

Среди различных форматов медицинского обучения в России практически не представлены видеолекции. Тем отраднее найти на просторах интернет видеолекции на русском языке (российских лекторов или переводные) по нефрологии, заместительной почечной терапии и урологии.

В разделе “Нефрология и урология” сайта med-edu.ru размещено почти 30 презентаций и видеозаписей лекций. Привожу их краткую характеристику, поскольку аннотации лекций и навигация по самому сайту не вполне упорядочены, а ряд лекций требует пояснений и коррекции.

(more…)

Читать дальше »

Случайно нашел сайт отделения кардиохирургической реанимации Ленинградской областной клинической больницы с иллюстрированными руководствами по катетеризации внутренней яремной вены (центральный  и задний доступ) и катетеризации подключичной вены, которые могут быть полезны врачам, выполняющим установку временного сосудистого доступа больным на гемодиализе.

Читать дальше »

В New England Journal of Medicine от 4 ноября вышла обзорная статья, посвященная гемодиализу. В ней кратко но очень информативно описаны цели гемодиализа (этот раздел явно рассчитан на неспециалистов и носит ознакомительный характер), отдельно рассказано о дозе диализа и длительности процедуры, кратности диализа, ключевые изменения в диализном оборудовании за последние годы, состояние гемодиализной помощи в США и ее отличия от других стран (в частности, более высокая летальность и меньшая частота использования артериовенозной фистулы в США). Отдельного внимания заслуживают разделы по контролируемым исследованиям о влиянии дозы диализа на выживаемость (с краткими результатами National Cooperative Dialysis Study, HEMO Study и Adequacy of Peritoneal Dialysis in Mexico) и возможности коррекции факторов риска развития и прогрессирования кардиоваскулярных заболеваний и сердечно-сосудистой летальности у больных на гемодиализе. К сожалению, эти исследования показали неэффективность применения у больных на гемодиализе статинов (аторвостатина и розувостатина), гомоцистеин-снижающей терапии (фолиевой кислоты и витаминов В6 и В12) и севеламера для снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности. Контролируемые исследования по достижению у больных на диализе и с додиализной ХБП высоких значений уровня гемоглобина показали увеличение частоты побочных эффектов. В статье очень кратко описаны отдельные направления и ведущиеся по ним исследования, направленные на снижение летальности больных.

В заключение хочется привести близкий к дословному перевод, который отражает текущее состояние и надежды нефрологического сообщества во всем мире. Суммарные расходы на лечение пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью увеличиваются. Несмотря на значительное усовершенствование диализного оборудования и прогресс в понимании механизмов уремии, наши знания о действии уремических токсинов и о том, как и какие именно уремические токсины могут быть оптимально удалены во время процедуры гемодиализа остаются крайне недостаточными. В тех немногочисленных контролируемых исследованиях, которые были проведены для поиска путей снижения летальности у диализных больных, не было выявлено ожидаемого эффекта от лечения. Настоятельно требуется  проведение новых исследований по возможности снижения кардиоваскулярной заболеваемости и летальности, а также разработка новых подходов к удалению уремических токсинов.

Читать дальше »

Если в общей популяции артериальная гипертензия однозначно оценивается как фактор риска смерти и развития кардиоваскулярных осложнений, то среди пациентов на диализе роль артериального давления не столь однозначна. Тогда как ряд работ свидетельствует об отрицательном эффекте повышенного АД на выживаемость гемодиализных больных, в части исследований оно являлось протективным фактором. Эта лекция посвящена результатам анализа роли исходного артериального давления, а также динамики АД на гемодиализе по данным Российского регистра заместительной почечной терапии. Наряду с этим в лекции приведены литературные данные о влиянии артериального давления на прогноз лечения диализных больных, и кратко представлены основные методы нормализации артериального давления у пациентов на гемодиализе. Лекция была прочитана на VII съезде научного общества нефрологов России 20 октября 2010 года.

(more…)

Читать дальше »

Вышел новый Кокрановский нефрологический бюллетень.

Бюллетень нефрологической группы Кохрановского сообщества выходит два раза в год – весной и осенью. В нем в реферативной форме освещаются как результаты состоявшихся, так и проводимые или планирумые к проведению клинические исследования по всем разделам нефрологии (консервативная нефрология, гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки, острая почечная недостаточность). Также приводится календарь ключевых конференций по нефрологии, анонсы конференций Кокрановского сообщества и условия предоставления ряда грантов.

Читать дальше »

В New England Journal of Medicine от 7 октября вышла обзорная статья, посвященная отторжению почечного трансплантата. Весьма сжато представлены классификация, патогенез основных типов отторжения и направления для будущих исследований. Статья прекрасно проиллюстрирована как схематическим представлением распознавания антигенов иммунной системой, острого отторжения опосредованного антителами, острого отторжения опосредованного Т-лимфоцитами, хронического отторжения, так и фотографиями почечных биоптатов при различных типах отторжения.

Для практического врача статья во многом носит ознакомительный характер, поскольку несмотря на изложение патогенеза и морфологические иллюстрации, не содержит данных о применении индукционной или поддерживающей иммуносупрессии.

Читать дальше »

• Законодательная база
• Наличие трансплантационных координаторов, которые работают непосредственно в отделениях интенсивной терапии (а не являются внешними сотрудниками как в некоторых странах)
• Образовательные программы для трансплантационных координаторов и персонала больниц
• Образовательные программы и разъяснительная работа среди населения
• Продуманность системы финансирования больниц
• Программа улучшения качества, сравнительный анализ уровня органного донорства в разных больницах, и анализ причин низкого уровня донорства
• Программа мониторинга состояния органов от потенциальных доноров (в 2009 г. органы от 12,8% потенциальных доноров не были трансплантированы из-за того, что не удовлетворяли критериям качества или безопасности), которая обеспечивает хорошие отдаленные результаты трансплантации

В конечном итоге, испанская модель органного донорства позволила добиться наиболее высоких в Европе результатов по числу доноров на миллион населения – 34 донора/млн., и наименьшей частоты отказов – только 16,4% родственников пациентов со смертью мозга не соглашается на забор органов.

Читать дальше »

Минздрав опубликовал проект нового перечня жизненно-важных лекарств. Вроде бы по нефрологии сохранили все что было в старом перечне, и добавили базиликсимаб.

Видимо под влиянием летних впечатлений также включили антидот к угарному газу цинка бисвинилимидазола диацетат 🙂

Дополнение от 15 октября – включены еще 6 препаратов, не нефрологического профиля.

Читать дальше »

В NEJM опубликована статья Solomon и соавт. с данными вторичного анализа исследования TREAT (в которое вошли 4038 пациентов с диабетической нефропатией, не требующие диализа). Отвлекаясь от содержания самой статьи, следует отметить что все публикации NEJM для жителей России доступны в полнотекстовом бесплатном режиме.

Авторы выделили группу больных с недостаточным ответом на терапию дарбэпоэтином (которая определялась как увеличение уровня гемоглобина менее 2% в течение первого месяца лечения дарбэпоэтином) и сравнили их начальные показатели и частоту исходов с другими группами пациентов с большим ростом уровня гемоглобина. Выяснилось, что у пациентов с недостаточным ответом на терапию в течении пятилетнего наблюдения чаще развивались кардио-васкулярные осложнения и была выше летальность. Эти же пациенты в целом имели более низкий гемоглобин, и им требовались более высокие дозы дарбэпоэтина для его достижения как в ранний период, так и после 12 недели терапии. Тогда как в группе с хорошим ответом на дарбопоэтин гемоглобин был в целом выше, а дозы дарбэпоэтина ниже. На этом основании авторы задаются вопросом в какой мере собственно уровень гемоглобина может быть ответственен за увеличение частоты осложнений при попытке его нормализации у больных с хронической болезнь почек (ХБП). Ответ на этот вопрос могут дать только дальнейшие исследования, и в настоящее время по-прежнему актуальной остается рекомендация по оптимальному уровню гемоглобина у больных с ХБП 110-120 г/л.

Есть несколько вопросов, которые в статье Solomon с соавторами не были освещены или в достаточной мере обсуждены. Приведенные ниже соображения ни в коем случае не умаляют важности статьи, а скорее являются примером критической оценки публикации в медицинской литературе.

(more…)

Читать дальше »