Slagman с соавторами (British Medical Journal 2011; 343:d4366) провели уникальное исследование по сравнительной эффективности различных вмешательств у больных, принимающими ингибитор ангиотензин-превращающего фермента лизиноприл в максимальной дозе 40 мг/сут.
52 пациента с протеинурическими недиабетическими нефропатиями в течение 6 недель получали одно из четырех видов лечения в случайном порядке (дизайн – перекрестное рандомизированное контролируемое исследование):

  • Лизиноприл + плацебо + малосолевая диета
  • Лизиноприл + вальсартан + малосолевая диета
  • Лизиноприл + плацебо + диета с обычным содержанием соли
  • Лизиноприл + вальсартан + диета с обычным содержанием соли

Лизиноприл назначался в максимальной дозе 40 мг/сут, вальсартан – в максимальной дозе 320 мг/сут. Малосолевая диета была составлена для достижения потребления натрия 50 ммоль/сут (около 1,2 г/сут элементарного натрия, или 3 г/сут NaCl), диета с обычным содержанием натрия – 200 ммоль/сут (около 4,8 г/сут элементарного натрия, или 12 г/сут NaCl). Реальное потребление натрия (оцененное по экскреции натрия с мочой) составило 106 ммоль/сут (т.е. 2,5 г элементарного натрия, или 6 г NaCl) при малосолевой диете, и 184 ммоль/сут (т.е. 4,4 г элементарного натрия, или 11 г NaCl) при обычной диете.

В результате сравнительного анализа протеинурии и уровня АД в конце каждого из шестинедельных этапов лечения авторы заключили что добавление в максимальной дозе блокатора рецепторов ангитензина II к терапии ИАПФ привело к незначительному снижению протеинурии и не оказало эффекта на уровень АД. Тогда как назначение малосолевой диеты вызвало существенное снижение уровня протеинурии и снижение АД. Одновременный прием ИАПФ и БРА на фоне малосолевой диеты давало небольшое дополнительное снижение протеинурии.

Назначение малосолевой диеты привело также к снижению клиренса креатинина (более выраженному при сочетанной терапии ИАПФ и БРА – 61 мл/мин, чем при лечении ИАПФ и плацебо – 66 мл/мин) по сравнению со значениями на диете с обычным содержанием натрия (73 мл/мин), повышению уровня альбумина крови (в среднем на 1 г/л), снижению веса тела (в среднем на 2 кг) и уменьшению частоты периферических отеков. Снижение клиренса креатинина оценивается авторами как проявление снижения клубочковой гиперфильтрации, исследование было слишком краткосрочным для оценки длительного эффекта на СКФ.

Таким образом, назначение малосолевой диеты существенно более эффективнее для снижения протеинурии и артериального давления у пациентов, принимающих ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, по сравнению с добавлением к лечению ИАПФ блокаторов ангиотензина II. Данная работа еще раз подчеркивает необходимость соблюдения малосолевой диеты при протеинуричеких нефропатиях, а также демонстрирует нецелесообразность одновременного назначения ИАПФ и БРА у большинства пациентов (по крайней мере при уровне протеинурии в пределах 1-2 г/сут).
Кроме того, с методологической точки зрения Slagman продемонстрировали отличный пример хорошо спланированного исследования с небольшим числом пациентов и малой продолжительностью наблюдения, в тоже время дающего клинически значимые результаты.

Рис. 1. Эффект приема ИАПФ (синие столбцы) и сочетания ИАПФ и БРА (белые столбцы) на фоне диеты с обычным содержанием натрия (слева) и малосолевой диеты (справа) на протеинурию.
Эффект приема ИАПФ и сочетания ИАПФ и БРА на фоне диеты с обычным содержанием натрия и малосолевой диеты на протеинурию

Рис. 2. Эффект приема ИАПФ (синие столбцы) и сочетания ИАПФ и БРА (белые столбцы) на фоне диеты с обычным содержанием натрия (слева) и малосолевой диеты (справа) на систолическое АД.
Эффект приема ИАПФ и сочетания ИАПФ и БРА на фоне диеты с обычным содержанием натрия и малосолевой диеты на систолическое АД

Рис. 3. Эффект приема ИАПФ (синие столбцы) и сочетания ИАПФ и БРА (белые столбцы) на фоне диеты с обычным содержанием натрия (слева) и малосолевой диеты (справа) на диастолическое АД.
Эффект приема ИАПФ и сочетания ИАПФ и БРА на фоне диеты с обычным содержанием натрия и малосолевой диеты на диастолическое АД

Столбцы на графиках отражают геометрическое среднее отдельных показателей с 95% доверительным интервалом. *р<0,05 по сравнению с приемом ИАПФ на диете с обычным соедржанием натрия. †р<0,05 по сравнению с сочетанной терапией ИАПФ и БРА на диете с обычным соедржанием натрия. ‡р<0,05 по сравнению с приемом ИАПФ на низкосолевой диете

Поместить ссылку в LiveJournal ВКонтакте Facebook Мой Мир Twitter LinkedIn Однокласники Google Reader Я.ру Google Bookmarks Яндекс.Закладки или другие
социальные сети
Рекомендую также:
  1. Продукты с высоким содержанием натрия и заменители соли
  2. Лекция: Белково-энергетическая недостаточность. Часть 3 – лечение, принципы диетического питания
  3. Статьи по нефрологии в последних номерах New England Journal of Medicine

2 Responses to “Сравнительная эффективность блокатора рецепторов ангиотензина II и малосолевой диеты на фоне терапии ингибитором ангиотензин-превращающего фермента”

  1. Николай:

    Борис Тахирович, спасибо! Очень важно!

    Только статья на стр.d4366, а в Интернете она по адресу http://www.bmj.com/content/343/bmj.d4366.abstract?sid=85fc5add-c476-4e19-82eb-4e664f1bf0c9 Там уже и свежие комментарии появились!

    • Борис Бикбов:

      Спасибо, ссылку исправил.
      Дискуссия по статье действительно интересная, в ней приведены два примечательных факта:
      1) снижение протеинурии (т.е. благотворный эффект терапии) было почти в два раза более выраженным у пациентов, которые были более привержены диете и добились большего ограничения приема натрия с пищей;
      2) после завершения исследования и возврата в обычную нефрологическую практику потребление натрия у пациентов стало меньше, чем до начала исследования, но больше чем на малосолевой диете (экскреция натрия после завершения исследования составила 148 (125-175) ммоль/сут).
      В переводе на бытовой язык эти факты означают: добиться нужного снижения потребления натрия с пищей сложно, но добиться этого крайне важно для защиты почек.
      Написал коротенькую заметку о продуктах с высоким содержанием натрия и чем заменять поваренную соль в питании

Комментировать

 

службы мониторинга серверов