20 ноября в New England Journal of Medicine были опубликованы результаты рандомизированного контролируемого исследования по сравнению исходов обычного трехразового и шестиразового гемодиализа, и сопровождающая их редакционная статья.

При современной системе финансирования (и в России, и в других странах) ежедневный диализ если и возможен вообще, то только у единичных пациентов. Поэтому возникает вопрос – а дает ли это исследование что-то для нынешней клинической практики, и зачем врачам российских отделений гемодиализа знакомиться с его результатами?

Одной из основных трудностей при проведении исследования было финансирование шестиразового диализа и, соответственно, включение  большого числа больных в анализ.  Именно поэтому, чтобы обеспечить достаточную статистическую мощность исследования, в качестве первичных точек были выбраны составные исходы – смерть и изменение индексы массы левого желудочка через 12 месяцев, и смерть и изменение физической составляющей одного из индексов качества жизни. В конечном итоге, в исследование было набрано 345 больных, длительно находящихся на лечении гемодиализом (медиана срока предшествующего ГД-лечения – 3,6 лет), набор в исследование шел 3,5 года. Длительность наблюдения составила 1 год, в течение исследования умерли 9 больных в группе шестиразового и 11 – в группе стандартного трехразового диализа.

В результате было установлено, что в группе пациентов, получавших шестиразовый диализ, были  статистически значимо более выраженными регрессия гипертрофии миокарда левого желудочка (причем она оценивалась на основании МРТ, что делает эти результаты более достоверными чем если бы использовалась эхокардиография), улучшение показателей физического функционирования, более низкие цифры преддиализного артериального давления и уменьшение приема антигипертензивных препаратов, меньше частота интрадиализной гипотензии, и более низкое содержание фосфатов перед процедурой диализа. Первичные точки также были статистически значимо лучше в группе шестиразового диализа.

Из негативных эффектов шестиразового диализа была выявлена существенно большая частота осложнений со стороны сосудистого доступа (статистическая значимость была пограничной р=0,06). Как справедливо отмечено в редакционной статье, авторы не указали, применялась ли для пункции сосудистого доступа туннельная (button-hole) или обычная техника, и это ограничивает интерпретацию безопасности применения ежедневного диализа.

На мой взгляд, проведенное исследование дает много для российской диализной практики – в первую очередь потому, что позволяет еще раз посмотреть на те факторы, которые обуславливают описанные выше благотворные эффекты при ежедневном диализе. Для этого надо обратиться к таблице 2 из статьи Chertow с соавторами и проанализировать какие характеристики лечения, помимо частоты диализа, различались в двух группах. Суммарная длительность времени диализа в неделю составила 10,4±1,6 часов в группе трехразового диализа и 12,7±2,2 часа в группе шестиразового диализа. Обеспеченный диализом недельный Kt/V 2,49±0,27 при трехразовом диализе и 3,54±0,56 при шестиразовом. Ультрафильтрация за неделю была 8,99±3,03 л при трехразовом диализе, и 10,58±3,83 л при шестиразовом. Из этих данных можно предположить что длительность процедуры диализа и большая ультрафильтрация могут хотя бы отчасти обуславливать положительные эффекты более частого диализа.

В этой связи на память приходят два исследования.

Первое – результаты DOPPS по анализу взаимосвязи летальности, обеспеченного Kt/V и времени процедуры.

На рисунке можно видеть, что при одном и том же обеспеченном Kt/V относительный риск смерти существенно различается в зависимости от длительности процедуры гемодиализа. Так, если рассматривать верхнюю кривую, которая отражает достигнутый Kt/V в 1,2, то видно что при длительности сеанса 3 часа (180 минут) риск смерти максимальный, тогда как при длительности сеанса 3,5 часа (210 минут) он ниже, при четырехчасовом диализе он снижается еще больше, и при длительности сеанса 4,5 часа (270 минут) относительный риск смерти уменьшается еще более выражено. Точно такая же закономерность от длительности сеанса наблюдается и при Kt/V 1,4 и 1,6. В тоже время, достижение более высокого Kt/V снижает риск смерти при одинаковой продолжительности сеанса гемодиализа. Так, при четырехчасовом диализе риск смерти при Kt/V 1,4 ниже чем при Kt/V 1,2, и он минимален при Kt/V 1,6. Минимальный риск смерти в исследовании DOPPS был у мех пациентов, которым проводили гемодиализ продолжительностью 4,5 и более часов, достигая при этом Kt/V 1,6. Одна из экстраполяций, которую можно сделать по графику на этом слайде – даже если вы для больного с небольшой массой тела (и следовательно, с относительно небольшим объемом распределения V) обеспечиваете Kt/V 1,2 или 1,4 при длительности сеанса 3-3,5 часа, то риск смерти для него все равно выше чем если бы длительность сеанса составляла 4-4,5 часа, пусть даже при таком же Kt/V. Поэтому даже если у пациента с небольшой массой тела удается достигнуть целевого Kt/V при относительно короткой продолжительности сеанса – не стоит прекращать диализ на 3-3,5 часах, ориентируясь только на Kt/V. Большая длительность процедуры гемодиализа является самостоятельным фактором, обеспечивающим лучшую выживаемость больных. (более подробно об этом можно прочитать в моей лекции “Доза программного гемодиализа” – вернее, посмотреть на слайды, потому что лекция пока не сопровождается текстом)

Применительно к российской клинической практике, можно утверждать что увеличение длительности сеанса гемодиализа до 4,5 часов по крайней мере для части пациентов вполне возможно в условиях обычного отделения диализа. Если же вернуться к результатам статьи Chretow с соавторами, то пересчет суммарной недельной длительности процедуры в группе шестиразового диализа 12,7±2,2 часа применительно к трехразовому диализу составит очень похожую цифру – 4,3 часа. Безусловно, при шестиразовом диализе огромную роль играет не только суммарное время диализа, но и более равномерное и частое удаление уремических токсинов из организма, однако и роль собственно суммарной длительности процедуры имеет большое значение.

Вторая работа – это рандомизированное контролируемое исследование Agarwal и соавторов, в котором при стандартной длительности процедуры по специальному протоколу интенсифицировалась ультрафильтрация.

На слайде можно видеть, что в группе с интенсификацией ультрафильтрации уже через 4 недели, и еще более выражено через 8 недель, отмечалось существенное снижение систолического и диастолического АД по сравнению с начальными значениями, а также по сравнению с контрольной группой, в которой ультрафильтрация специально не изменялась (однако в других исследованиях для достижения такого эффекта было необходимо более продолжительное время – так называемый лаг-феномен). Уже к четвертой неделе интенсификации ультрафильтрации снижение систолического АД составило в среднем почти 11 мм рт.ст., а диастолического – почти 6 мм рт.ст. от исходно уровня. При этом частота гипотензивных эпизодов была минимальной – только у трех из ста больных была зафиксирована выраженная гипотензия. Частота тромбозов доступа была сопоставима в группе с интенсификацией ультрафильтрации и в контрольной группе. Причем следует отметить что данная работа была выполнена в США, где значительная доля больных имеет в качестве доступа сосудистый протез. Тогда как при использовании нативной артерио-венозной фистулы (которая является наиболее частым видом сосудистого доступа в России) частота тромбозов может быть существенно ниже.

Методика интенсификации ультрафильтрации, представленная на слайде, к восьмой неделе приводила к удалению почти на один литр жидкости больше по сравнению с пациентами без интенсификации ультрафильтрации. Возвращаясь к исследованию Chertow с соавторами, при пересчете недельной ультрафильтрация 8,99±3,03 л при трехразовом диализе и 10,58±3,83 л при шестиразовом, мы получаем среднюю недельную разницу в 1,59 л, что очень грубо эквивалентно 500 мл дополнительной ультрафильтрации при одном сеансе трехразового диализа. Опять же, нисколько не умаляя роли кратности диализа, более мягкую ультрафильтрацию и менее выраженную нагрузку на сердечно-сосудистую систему в междиализный период при шестиразовом диализе, можно предположить что отчасти регрессирование гипертрофии миокарда левого желудочка обусловлено собственно ультрафильтрацией, нормализацией артериального давления и достижением больным его сухого веса. (более подробно на эту тему см. лекцию по артериальному давлению)

В завершение хочется привести результаты еще одного, относительного небольшого и нерандомизированного исследования, которое подтверждает высказанные ранее предположения. Как видно на приведенных ниже слайдах, при шестиразовом диализе и при трехразовом диализе, но с увеличенной до 4,5-5 часов продолжительностью процедуры, отмечаются сопоставимые снижение индекса массы левого желудочка и артериального давления, которые хорошо объясняются уменьшением объема внеклеточной жидкости (которое также было сопоставимо при этих режимах диализа).

В целом, можно говорить о том что длительность процедуры гемодиализа и достигнутая ультрафильтрация (соответствующая “сухому” весу больного) обеспечивают улучшение отдаленного прогноза лечения и выживаемости больных. Наряду с другими факторами, они обеспечивают благотворное влияние шестиразового диализа. В то же время, увеличение длительности процедуры и интенсификация ультрафильтрации возможны и в рамках стандартной клинической практики, в том числе и в России.

Обсудить | Рекомендовать другим | Похожие статьи | Распечатать .

Рекомендовать в

Nov 29th, 2010

Метки: NEJM, артериальное давление, гемодиализ, гипертрофия миокарда левого желудочка, графики, доза гемодиализа, клинические исследования, описательная статистика, прогноз жизни, ультрафильтрация