Фосфат-связывающие препараты – сравнительная таблица и детализация по карбонату кальция « Omnibus rebus

Недавно в обзорной статье по лечению минеральных и костных нарушений у пациентов с хронической болезнью почек Martin и Gonzalez привели очень удобную таблицу со сравнением различных фосфат-связывающих препаратов. Привожу ее перевод на русский язык.

Таблица. Сравнительная характеристика фосфат-связывающих препаратов

Препарат	Содержание катионов	Преимущества	Недостатки
Карбонат кальция (CaCO₃)	200 мг кальция в каждых 500 мг карбоната кальция	Низкая цена; легко доступен	Повышенное всасывание кальция
Ацетат кальция	169 мг кальция в 667 мг ацетата кальция	Низкая цена; легко доступен	Повышенное всасывание кальция; часто для должного эффекта требуется прием большого числа таблеток
Цитрат кальция	200 мг кальция в 950 мг цитрата кальция	—	Повышенное всасывание кальция
Севеламера гидрохлорид	Не содержит катионов	Не содержит кальция; снижает содержание уровня холестерина липопротеинов низкой плотности	Высокая цена; Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта; часто для должного эффекта требуется прием большого числа таблеток
Севеламера карбонат	Не содержит катионов	Не содержит кальция; снижает содержание уровня холестерина липопротеинов низкой плотности	Высокая цена; Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта; часто для должного эффекта требуется прием большого числа таблеток
Таблетки с фиксированным сочетанием карбоната кальция и магния (MgCO₃+ CaCO₃)	114 мг магния в 400 мг карбоната магния; 80 мг кальция в 200 мг карбоната кальция	Снижена нагрузка кальцием	Повышенное всасывание и накопление магния; не очень широкая распространенность
Таблетки с фиксированным сочетанием карбоната магния и ацетата кальция (MgCO₃ + ацетат кальция)	60 мг магния в 235 мг карбоната магния; 110 мг кальция в 435 мг ацетата кальция	Снижена нагрузка кальцием	Повышенное всасывание и накопление магния; не очень широкая распространенность
Лантана карбонат (La₂(CO₃)₃)	250, 500, 1,000 мг лантана в зависимости от таблетки	Высокая фосфат-связывающая способность	Необходимость жевать таблетки; Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта
Гидроксид алюминия (Al(OH)₃⁾	100-200 мг алюминия в таблетке	Высокая фосфат-связывающая способность	Развитие алюминиевой токсичности

Следует напомнить иногда забываемые пациентами и врачами рекомендации КДОКИ: поступление элементарного кальция в составе фосфат-связывающих препаратов не должно превышать 1500 мг в сутки. Применительно к наиболее распространенному в России карбонату кальция это означает, что максимальное количество карбоната кальция, укладывающееся в рекомендованные КДОКИ значения, не должно превышать 4 (четырех) грамм в сутки. (Расчет очень прост – если в 500 мг карбоната кальция содержится 200 мг элементарного кальция, то 1500 мг элементарного кальция будет содержатся в 3750 мг карбоната кальция – т.е. примерно в 4 граммах карбоната кальция.) Содержание элементарного кальция для других форм указано в таблице выше.

Важно отметить, что содержание карбоната кальция может очень сильно варьировать в зависимости от размера чайной ложки (подробный анализ этого есть на сайте А.Ю.Денисова), в одной ложке может умещаться от 2 до 5 грамм карбоната кальция. Поэтому если больной руководствуется рекомендацией принимать карбонат кальция “на кончике чайной ложки”, или тем более “по одной чайной ложке”, то это может приводить к избыточному приему карбоната кальция. В свою очередь, это может привести к повышенному всасыванию кальция в кишечнике и развитию экстраоссальной кальцификации, в том числе в стенке сосудов, что увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений. Поэтому, чтобы избежать избыточного поступления кальция в составе фосфат-связывающих препаратов, больной должен точно знать сколько грамм карбоната кальция он принимает. Для этого надо (благо есть много недорогих “маленьких” весов для пищевых продуктов) взвесить сначала отдельно ложку, потом в ложку набрать порошок карбоната кальция и убрать “горочку”, и взвесить уже ложку с карбонатом. Разница весов покажет сколько в действительности содержится карбоната кальция в конкретной ложке, которую использует пациент для дозирования.

В литературе иногда можно увидеть описание еще одного приема, который нацелен на снижение вероятности перегрузки кальцием и увеличение эффективности в связывании фосфатов. Логика этого приема состоит в следующем. Если пациент ест три раза в день, то распределение продуктов с высоким содержанием фосфора на каждый прием пищи скорее всего неравномерно. Например, на завтрак фосфат-содержащих продуктов мало, а в обед и ужин – больше. Тогда принимая препараты кальция со всеми тремя приемами пищи, в один из них (в нашем примере – завтрак) пациент будет принимать кальция больше, чем нужно для связывания фосфора в пище, и избыток кальция при этом поступит в организм. Решением этой проблемы является целенаправленное планирование питания. Если пациент точно может определить содержание фосфатов в каждом приеме пищи, то, конечно, лучше дробить прием карбоната кальция или других фосфат-связывающих препаратов для каждого приема пищи в зависимости от содержания в ней фосфатов. Если же пациент не рассчитывает содержание фосфатов в каждом приеме пищи, то надо примерно спланировать диету таким образом, чтобы один прием пищи был беден фосфат-содержащими продуктами, и в этот прием пищи карбонат кальция не принимать, либо принимать его существенно меньше. Тогда необходимое количество кальций-содержащих фосфат-связывающих препаратов в нужной дозировке распределяется на два других приема пищи, которые будут содержать большее количество продуктов с фосфатами. Предполагается, что при этом в оба приема пищи с высоким содержанием фосфатов весь кальций будет “уходить” на связывание с фосфатами пищи в кишечнике, и не будет оставаться избытка кальция, который всасывался бы в кровь и оказывал отрицательное действие.

Безусловно, эффективность варианта с распределением карбоната кальция между приемами пищи, равно как и эффективность диеты и фосфат-связывающих препаратов в целом, необходимо контролировать по уровню фосфора, кальция и паратгормона в крови.

Рекомендовать в