мои лекции
книги
В преддверии Всемирного дня почки я размещаю первую часть лекции “Принципы консервативного лечения хронических заболеваний”, которая рассчитана на широкую аудиторию и освещает универсальные подходы к лечению пациента врачами всех специальностей, но в моей лекции прежде всего сделан акцент на применение принципов консервативного лечения в нефрологии. Последующие части лекции будут посвящены минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек и важным подходам в назначении лекарственного лечения при хронической болезни почек.
Принципы консервативного лечения хронических заболеваний давно известны в медицине, однако в последние годы они просто приобретают несколько другие названия.
Есть общие принципы, правила лечения больного. “Прежде всего – не навреди”, еще Гиппократом выдвинутый. И никто против них не возражает. Но вопрос в том, как эти общие принципы реально воплотить в точных правилах, и можно ли их формализовать, можно ли построить некую систему, которую бы мог применять врач фактически по пунктам либо на отдельного больного в какой-то конкретной ситуации.
Одной из удачных, на мой взгляд, попыток формализаций этих принципов является статья, опубликованная в 2011 г. в журнале «Архивы внутренней медицины». Вы ее можете полностью посмотреть на сайте журнала, а на русском языке есть перевод основных принципов. Статья касается пациентов общей практики. А мы с вами взглянем на эти принципы консервативного лечения прежде всего с точки зрения лечения нефрологических больных.
Если вы посмотрите на саму эту статью, то она опубликована в разделе: “лучше меньше – да лучше”. В принципе, под разными названиями сейчас есть отдельные рубрики во многих медицинских журналах, в “Архивах внутренней медицины”, “Британском медицинском журнале” и в других изданиях, где эта концепция консервативного лечения в том или ином виде рассматривается. Более подробную информацию по этим вековым традициям медицины можно найти в ведущих журналах, либо на ряде сайтов в Интернет. Эти сайты англоязычные, и, к сожалению, в российской действительности эта концепция еще формально недостаточно представлена. На этих сайтах есть отдельные разделы по специальностям: аллергология, нефрология, кардиология, и т.д., где ведущие научные и практические общества мира предоставляют рекомендации, когда, может быть, не надо начинать лечение, когда можно подождать, и т.д., то есть, когда возможна более консервативная тактика.
Сами принципы консервативного лечения содержат несколько основных разделов, несколько основных пунктов. Прежде всего, это глобальный подход к лечению – то, что было выражено Гиппократом, а впоследствии и российской школой врачей: думать не о больном, а о болезни. Необходимо задействовать нефармакологические средства лечения. Несмотря на такую общую формулировку этих принципов, они очень эффективны. И доказана их эффективность, в том числе, и в отношении нефрологических больных, о чем мы подробнее поговорим.
Важно проводить профилактику развития заболевания, не сосредотачиваться только на лечении только той патологии, которая уже имеется. И это тоже относится и к нефрологии, особенно к кардиоренальному синдрому, поскольку мы с вами на дальнейших лекциях увидим, что патология сердца и патология почек очень между собой связаны. И важно профилактику проводить у наших нефрологических больных, и активную профилактику у кардиоваскулярных больных. Очень важен активный мониторинг развития ренокардиального синдрома, поскольку надо вовремя отследить те неблагоприятные изменения, которые в дальнейшем обуславливают наступление летального исхода либо каких-то осложнений.
Важно искать истинные причины появления симптомов у больного. В частности, это относится к дислипидемии как к проявлению гипопаретиреоза, или жалоб на боли в мышцах, суставах как результаты неправильных условий труда либо нарушений костного обмена. Вы знаете, что в нефрологии есть большой раздел костных и минеральных нарушений, которые могут давать эти жалобы болевого характера, но никоим образом они не связаны со обычными артритами и артрозами. И эти специфические для пациентов с патологией почек нарушения важно вовремя и диагностировать, и определенным образом лечить.
И, наконец, важно, что если клиническая ситуация позволяет, то следует использовать активное наблюдение, а не немедленное лечение. Учитывая, что лекция размещена в Интернет, и ее могут читать пациенты, хочу специально отметить, что возможность активного наблюдения определяет только врач, исходя из имеющегося опыта и знаний о болезни, о ее возможных последствиях.
Приведу пример адекватного, на мой взгляд, активного наблюдения. При госпитализации у больной случайно выявили незначительное повышение тиреотропного гормона, при абсолютно нормальных показателях Т3 и Т4. Направили к эндокринологу, и он сразу рекомендует – принимайте L-тироксин, чтобы вернуть в границы нормы незначительно повышенный тиреотропный гормон. Вопрос: зачем это делать? Как и при назначениях любого лечения, нам нужно сравнить все риски и преимущества вмешательства, и понять – что мы от него ждем. Поскольку незначительное изолированное повышение тиреотропного гормона не связано непосредственно с каким-то неблагоприятным исходом, поскольку у больной отсутствовали нарушения липидного обмена, то в данном случае не надо сразу бросаться и назначать прием L-тироксина, а можно подождать. И, действительно, в данном случае без приема лекарств при повторных анализах через 3 месяца была полная нормализация уровня тиреотропного гормона.
В отношении других ситуаций врачу тоже надо пытаться понять, связаны ли те отклонения в лабораторных показателях с клинически значимыми последствиями, с краткосрочным или долгосрочным риском для больного. И в ряде случаев можно принимать более взвешенное решение, и не всегда стремиться любыми способами вернуть в границы нормы те или иные биохимические показатели. Еще раз повторюсь – решить, что возможна такая выжидательная тактика, может только врач.
Важным компонентом лечения хронических заболеваний является физическая активность.
Существует целый ряд исследований о влиянии физической активности у больных с хронической болезнью почек (ХБП). Я приведу несколько слайдов, и в данном случае это результаты Кокрановского мета-анализа, в который вошли 45 рандомизированных клинических исследования с почти 2000 пациентов с ХБП. Соответственно, у части пациентов физическую нагрузку специально увеличивали, а часть пациентов никак свой образ жизни не меняла. Поскольку это были рандомизированные исследования, то единственный фактор, по которому больные в группах различались – это только дополнительная физическая нагрузка.
Что выяснилось в результате этого мета-анализа? Что сама по себе физическая нагрузка приводит к снижению давления в покое. Причем, если вы посмотрите на абсолютные цифры снижения, то систолическое давление в среднем снизилось на 6 мм рт.ст., диастолическое снижалось в среднем на 2 мм рт.ст., а у части больных это снижение доходило до 10 мм рт.ст. систолического и до 4 мм рт.ст. диастолического давления. Таким образом, сами по себе физические упражнения могут давать у пациентов эффект, и это доказано в том числе для пациентов с ХБП, сравнимый с добавлением одного класса антигипертензивных препаратов. Безусловно, снижение порядка 5-10 мм рт.ст. систолического давления – это очень хороший результат.
Также физическая нагрузка приводила к снижению частоты сердечных сокращений в покое, к росту содержания альбумина в крови, что важно. У нас будет отдельная лекция по синдрому нарушенного питания и воспалению. Мы увидим, что чем ниже у пациента уровень альбумина в крови, чем хуже прогноз лечения, и чем выше альбумин, тем прогноз лучше. И мы можем ожидать, что любое вмешательство, которое приводит к повышению уровня альбумина, будет связано также и с благоприятным влиянием на прогноз жизни.
Кроме того, физическая активность, что вполне логично, приводит к улучшению физической составляющей качества жизни, что, конечно же, для пациента очень важно.
Для больных на гемодиализе приведу результаты другой работы – большого международного исследования DOPPS, которое с этого года стартовало наконец и в России. На слайде отражены результаты анализа лечения почти 20 тысяч пациентов на гемодиализе, и в качестве основного показателя выступает риск смерти в зависимости то того, имели ли пациенты регулярную физическую нагрузку по крайней мере два раза в неделю, либо нет. Как вы видите, риск смерти снижен почти на 20% у пациентов на гемодиализе только за счет регулярной физической нагрузки.
Этот риск снижен практически во всех группах пациентов. Самое интересное – что и у пациентов с сердечной недостаточностью, и у пациентов с заболеваниями периферических артерий, и даже у пациентов, неспособных самостоятельно идти, у явно тяжелых больных с ограниченной способностью к физическим упражнениям, тем не менее, если пациент ими регулярно занимается, это приводит к благотворному эффекту. Очень важно, что физическая активность благотворно влияет не только на суррогатные показатели, которые мы на предыдущем слайде видели, но и на прогноз жизни.
Рекомендации по изменению образа жизни вошли и в официальные рекомендации KDIGO, которые были опубликованы в прошлом году. Пациентам с хронической болезнью почек рекомендуется физическая нагрузка по крайней мере, по полчаса в день 5 раз в неделю – с поправкой на коморбидные состояния, на возможность пациента эту физическую активность предпринимать.
Обычно не возникает никаких проблем, если это молодой пациент, соматически не отягощенный. Понятно, что он может ходить в тренажерный зал, заниматься умеренными аэробными нагрузками, бегом, лыжами, еще каким-то спортом. Возникает вопрос: а что делать пожилым, пациентам, у которых есть сопутствующие заболевания опорно-двигательного аппарата или сердечно-сосудистой системы? Даже для таких пожилых, или для физически ослабленных пациентов, необходимо с осторожностью, но, тем не менее, эту физическую нагрузку давать, о чем более подробно написано здесь. Конечно же, вы не можете каждому пациенту объяснять, сидя на приеме то, что я вам говорю. Именно для этого существуют различные интернет-ресурсы: надо дать пациенту эти адреса, чтобы он почитал, подумал и для себя получил какую-то информацию, чтобы дальше сам решал, будет ли он это использовать или нет.
Также рекомендации KDIGO говорят о том, что важно поддержание нормального индекса массы тела. Таким образом, мы видим, что принципы консервативного лечения, о которых мы говорим, в определенной форме звучат и в последней редакции рекомендаций KDIGO по хронической болезни почек.
Малосолевая диета – тоже крайне важная составляющая лечения пациента.
Исследований по влиянию малосолевой диеты при хронической болезни почек очень много, здесь приведены результаты одного из них. Если взять пациентов с ХБП и с протеинурией, назначить им ингибиторы АПФ (это синие столбики на слайде), и через какое-то время посмотреть, какой будет суточная эскреция белка, каким будет артериальное давление на обычной диете, а на следующем шаге через какое-то время перевести этих же пациентов на малосолевую диету, что будет с протеинурией? Она снижается. Что будет с давлением? Оно тоже снижается.
Малосолевая диета потенцирует действие лекарств, ингибирующих ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. И если вы посмотрите на абсолютный эффект, то в данном исследовании у почти 50 пациентов в среднем была протеинурия около 1,5 г/литр, то через 6 недель малосолевой диеты она практически снизилась в 2 раза. Это крайне хороший результат лечения. И больному об этом надо говорить. Больные не всегда об этом знают. А достаточно часто врачи на этом не сосредотачивают внимание, больше уделяя внимание медикаментозной терапии.
Точно такой же хороший эффект был показан и в отношении действия малосолевой диеты в отношении систолического давления. Вы видите, что только за счет малосолевой диеты, у тех же больных, при тех же условиях жизни, при приеме тех же медикаментов, в среднем почти на 10 мм. рт. ст. снизилось систолическое давление. Опять же, по выраженности этот эффект близок к добавлению к лечению одного класса антигипертензивных препаратов.
Говоря о малосолевой диете мы в действительности имеем в виду малонатриевую диету. А натрий содержится не только в обычной соли (в виде хлорида натрия), но и в большом количестве продуктов, которые очень широко представлены и в магазинах, и в обычном нашем питании. Нельзя сказать больному – вы просто соли не ешьте, и отпустить его с приема, потому что это слишком общее пожелание, которое в большинстве случаев бывает неэффективно, поэтому давайте подробно поговорим в каких продуктах питания содержится много натрия (перечень этих продуктов в удобном для распечатывания виде приведен здесь).
Фактически это все продукты, которые содержат глутамат натрия, соленые масла, маргарины, твердые и мягкие сыры, все консервы (поскольку соль туда добавляется как консервант в виде натрия хлорида либо в виде глатамата натрия, либо в виде других натриевых солей), сосиски, колбасы, большинство мясных и рыбных блюд быстрого приготовления (то, что продается в супермаркетах в отделе готовых продуктов), копченая и консервированная рыба, морепродукты. Все это содержит, к сожалению, дополнительную соль.
И если пациент не ограничивает себя в приеме этих продуктов, то понятно, что никакой малосолевой диете в данном случае он не будет следовать, даже если специально он пищу не солит. И тогда не будет того благотворного эффекта на артериальное давление, на протеинурию, которые малосолевая диета дает.
Натрий содержится также и в продающихся в магазинах соусах, подливках, кетчупах, маринадах, за исключением тех редких случаев, когда написано “приготовлено без соли”. Надо сказать, что эти вкусовые добавки (соусы, подливки, и т.д.) к пище пациент может готовить в домашних условиях без добавления поваренной соли и других солей натрия, и тогда их спокойно можно употреблять при соблюдении малосолевой диеты. Все супы быстрого приготовления, все бульонные кубики, чипсы, снеки, кислая капуста, которая представлена в магазинах – тоже, к сожалению, содержат натрий в том или ином варианте.
Поэтому, если у пациента имеется неконтролируемое высокое артериальное давление, то оптимальным является довольно жесткое ограничение и исключение этого широкого спектра продуктов из рациона больного. Причем важно понимать, что больной должен знать, зачем это делается – он ограничивает соль для того, чтобы у него стало ниже давление, для того, чтобы у него лучше действовали лекарства, чтобы у него уменьшилась протеинурия.
Важно понимать, что придерживаться малосолевой диеты может быть довольно трудно. Если вы уберете полностью соль из рациона пациента, он какое-то время на этом рационе протянет, но потом наверняка скажет: «Я не хочу так жить, мне не нравится, у пищи нет вкуса».
Поэтому важно сказать пациенту, что вкус пище можно придать не за счет поваренной соли или других натрий-содержащих продуктов. Для придания пище вкуса можно добавлять не содержащие соль и натрий специи, вы их прекрасно знаете – перец, петрушка, укроп, сельдерей, горчица, и все, что на слайде перечислено, все это можно добавлять вместо соли пациенту в пищу, для того, чтобы она имела вкус. И тогда у больного будет и позитивное восприятие жизни, ему пища будет доставлять радость, и в то же время он соль за счет этих специй может существенно ограничить, либо свести ее использование к минимуму.
Важно знать еще о нескольких особенностях. Во-первых, часть заменителей соли, которые продаются в магазинах, содержат калий. И пациентам с низкой скоростью клубочковой фильтрации, или пациентам на диализе эти калий-содержащие заменители противопоказаны, поскольку они могут дать гиперкалиемию со всеми соответствующими последствиями. И об этом пациенту надо говорить, чтобы он специально смотрел на маркировку, что входит в тот или иной заменитель соли. Также много калия содержится в специи карри, а поскольку она обычно в пищу добавляется в больших количествах, то для пациентов с низкой скоростью клубочковой фильтрации или у пациентов на диализе надо ее существенно ограничить или исключить.
Во-вторых, важно помнить об особенностях физиологии человека, о том, что вкусовые рецепторы постепенно адаптируются к любым изменениям. Вы знаете, если ребенку какой-то продукт не нравится, а другой нравится, то можно немножко эти продукты смешать, ребенок привыкнет, потом переключится на второй продукт, который ему раньше не нравился. Точно такой же принцип справедлив и в отношении взрослых людей. Если пациент себе говорит: «Все, с завтрашнего дня я не ем соль»,- то почти наверняка он через несколько дней или максимум недель вернется к обычной диете. Поэтому более эффективен подход, при котором пациент понемножку снижает количество добавляемой соли в пищу, понемножку уменьшает поедаемое количество соль-содержащих продуктов. За это время вкусовые рецепторы успевают адаптироваться к новому вкусу пищи, такой постепенный переход к малосолевой диете воспринимается пациентом менее болезненно.
Наконец, важно, чтобы в этой диетической коррекции участвовал не только больной, но и семья, чтобы и близкие родственники пациента знали о том, как особенности этого немедикаментозного лечения, малосолевой диеты, важны для больного. И во многих странах к нефрологу, и вообще к врачу приходит пациент вместе с близкими – жена с мужем, пожилые родители с детьми – просто для того, чтобы больше быть в курсе того, что происходит с родным человеком, и для того, чтобы иметь возможность участвовать в процессе лечения. Это очень важно. В этом смысле замечательную историю недавно рассказала Наталья Аркадьевна. На приеме у нее больной, давление не корригируется, несмотря на прием нескольких антигипертензивных препаратов в хороших дозах. Она спрашивает у больного – «Вы пищу солите?» Он отвечает – «Нет, я не солю, я ем только то, что мне жена даст, и что она посолит».
Малосолевая диета, это будет звучать у вас во многих лекциях, – это краеугольный камень в коррекции гиперволемии, которая есть у большинства больных с поздними стадиями ХБП, у значительной части пациентов на гемодиализе и на перитониальном диализе. И, соответственно, если мы сможем скорректировать эту гиперволемию, то мы сможем скорректировать и артериальную гипертензию.
В официальные рекомендации KDIGO и в последние российские рекомендации по ХБП, это положение вошло – пациент должен употреблять менее 5 грамм поваренной соли в сутки. Причем речь идет не только о той соли, которую он добавляет в пищу, но и обо всем натрии, который он потребляет с пищей за сутки, в пересчете на элементарный натрий – не более 2 г в сутки.
Обычно бывает очень трудно посчитать явно, сколько же грамм поваренной соли и натрия съедает человек в сутки, потому что их содержание на продуктах не маркируется. Соответственно, при ограничения потребления натрий-содержащих продуктов можно либо мониторировать потребление соли экскрецией натрия в моче, что не всегда бывает очень точным из-за погрешностей сбора мочи, либо по уровню артериального давления. И если через несколько недель не снижается уровень артериального давления, скорее всего это значит что больной не придерживается малонатриевой диеты, или ест те продукты, которые содержат натрий, но сам пациент о содержании натрия в этих продуктах не знает или не задумываеся.
Важный момент, на котором надо остановиться – ограничение потребления с пищей натрия и соли никак не связано с ограничением потребления жидкости. В последнее время потреблению жидкости уделяется большое внимание, поскольку и раньше были такого рода работы больше экспериментального или ограниченного характера, а после публикации результатов исследования TEMPO, потреблением жидкости заинтересовались намного больше.
Исследование TEMPO оценивало результаты лечения толваптаном у больных с аутосомно-доминантным поликистозом. Сейчас в целом проходят испытания несколько препаратов, которые позволяют замедлить прогрессирование аутосомно-доминантного поликистоза за счет подавления синтеза циклического АМФ, одним из которых является толваптан. В рандомизированное исследование TEMPO в одну группу вошли пациенты, получающие толваптан, а пациенты другой группы принимали плацебо. Однако пациентам в обеих группах рекомендовалось придерживаться одинокового питьевого режима. Поскольку толваптан является антагонистом рецепторов второго типа антидиуретического гормона (вазопрессина), и за счет этого у принимающих его пациентов существенно увеличивается диурез, и им необходимо много пить чтобы избежать дегидратации. В ТЕМРО для того, чтобы добиться истинного равенства условий после начала исследования и максимально обеспечтить принцип слепого рандомизированного исследования, даже тем пациентам, которые принимали плацебо, говорили – пейте много, несколько литров жидкости в сутки. И когда подвели итоги исследования, оказалось, – у пациентов с аутосомно-доминантным поликистозом почек при приеме толваптана прогрессирование поликистоза замедлилось. Но самое интересное, что и у пациентов в группе плацебо, которые просто пили много жидкости, но не принимали толваптан, скорость прогрессирования роста кист в почках существенно снизилась по сравнению с историческим контролем. И после публикации результатов TEMPO стало понятно, что для больных с поликистозом необходимо пить много жидкости чтобы уменьшить продукцию антидиуретического гормона, и таким образом замедилить выработку цАМФ и рост кист. Однако результаты, полученные в группе плацебо в исследовании ТЕМРО, ставят и более общий вопрос в отношении всех пациентов с хронической болезнью почек – а может ли прием жидкости влиять на скорость прогрессирования ХБП? Этому есть патофизиологическое объяснение, поскольку антидиуретический гормон наряду с уменьшением диуреза обладает еще рядом действий, в частности – потенцируюет нефросклероз. Однако пока изучение такого ингибирования выработки антидиуретического гормона за счет обильного приема жидкости и его значения для замедления нефросклероза находится в стадии экспериментальных исследований. Поэтому не надо специально принимать много жидкости пациентам с заболеваниями почек.
Но важно помнить, говоря пациенту – ограничивайте натрий в пище, мы ему говорим – не ограничивайте жидкость. Пациент должен пить столько, сколько он хочет пить. Никаких рекомендаций по тому, сколько принимать жидкости, нет. Обычно считается – 1,5-2-2,5 литра, этого достаточно. Единственный критерий, по которому нужно ограничивать прием жидкости – это явная гипергидратация, явная гиперволемия, или тяжелая сердечная недостаточность. Ограничение жидкости также требуется пациентам с уменьшением диуреза или вообще без остаточной функции почек, тем кто находится на гемодиализе или перитонеальном диализе.
Продолжение лекции будет опубликовано в течении недели, на которую приходится Всемирный день почки в 2014 году.
Mar 9th, 2014
