В журнале PLoS Medicine опубликован систематический обзор частоты развития кардиоваскулярных осложнений при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (PLoS Med 2011; 8(9): e1001098). McGettigan и Henry проанализировали 30 исследований случай-контроль и 21 когортное исследование, что позволило объединить данные наблюдения за более чем 800 тысячами пациентов, принимавших различные НСПВП. Включение в анализ именно этих типов исследований связано с большим числом пациентов и, соответственно, более достоверными сведениями о частоте побочных явлений. Рандомизированные контролируемые исследования, хотя и являются золотым стандартом оценки эффективности действия лекарств, в большинстве случаев имеют недостаточную мощность для оценки реальной частоты побочных эффектов. Таким образом, полученная из РКИ информация и результаты когортных исследований дополняют друг друга в полноте понимания преимуществ и рисков, связанных с применением того или иного препарата. Вошедшие в анализ McGettigan и Henry исследования были довольно гетерогенными как в отношении характеристик пациентов, так и в отношении определения конкретного перечня сердечно-сосудистых осложнений (почти все исследования фиксировали развитие инфарктов миокарда, часть – также инсультов, внезапной смерти, сметри от застойной сердечной недостаточности) – более подробную информацию можно найти в приложениях к статье, которые находятся в открытом доступе для всех желающих.

Таблица. Результаты анализа частоты развития кардиоваскулярных осложнений при применении нестероидных противовоспалительных препаратов (используйте “бегунок” внизу таблицы для просмотра всех столбцов):

препарат Исследования случай-контроль Когортные исследования Общее кол-во исследований ОР 95% ДИ Гетерогенность между исследованиями
Кол-во исследований Число пациентов пролеченных препаратом/ число пациентов в группе контроля Кол-во исследований Число человеко-лет приема препарата Кохран Q р I2
Напроксен 24 3103/24468 17 159824 41 1,09 (1,02-1,16) 143,1 <0,0001 70,70%
Ибупрофен 21 5716/37207 17 255621 38 1,18 (1,11-1,25) 226,7 <0,0001 81,90%
Целекоксиб 20 1496/12755 15 179479 35 1,17 (1,08-1,27) 236,9 <0,0001 84,40%
Рофекоксиб (отозван с рынка) 19 1662/10827 15 126219 34 1,45 (1,33-1,59) 227,8 <0,0001 84,20%
Диклофенак 16 3181/13523 13 50736 29 1,40 (1,27-1,55) 224,4 <0,0001 86,60%
Индометацин 11 788/4406 3 9350 14 1,30 (1,19-1,41) 20,8 0,1 32,60%
Пироксикам 7 288/1216 1 0a 8 1,08 (0,91-1,30) 8,6 0,3 18,90%
Мелоксикам 6 240/714 1 0a 7 1,20 (1,07-1,33) 2,8 0,7 0%
Этодолак 4 464/4115 1 8994 5 1,55 (1,28-1,87) 18,9 0,01 57,70%
Эторикоксиб 4 60/116 0 0 4 2,05 (1,45-2,88) 0,7 0,9 0%
Вальдекоксиб (отозван с рынка) 1 2/2 4 5629 5 1,05 (0,81-1,36) 13,4 0,004 77,60%

ОР – относительный риск, 95% ДИ – 95% доверительный интервал

Как видно из таблицы, есть НСПВП, оценка кардиоваскулярной безопасности которых была основана на исследованиях с большим числом пациентов (с 50000 и более пациенто-годами наблюдения, суммирующим данные по 10 и более исследованиям). Для этих препаратов (Напроксен, Ибупрофен, Целекоксиб, Рофекоксиб, Диклофенак) выводы о частоте развития кардиоваскулярных осложнений более обоснованы чем для препаратов, действие которых оценивалось в относительно небольших группах пациентах или малом числе исследований (Пироксикам, Мелоксикам, Этодолак, Эторикоксиб, Вальдекоксиб). Необходимо отметить, что в анализ вошли наряду с широко применяемыми в настоящее время НСПВП и два лекарства, отозванных с рынка именно вследствие увеличения при их приеме частоты кардио-васкулярных осложнений (Рофекоксиб и Вальдекоксиб).

Рис. Относительный риск развития сердечно-сосудистых осложнений при применении различных нестероидных противовоспалительных препаратов
Относительный риск развития сердечно-сосудистых осложнений при применении различных нестероидных противовоспалительных препаратов

В результате сравнения эффекта низких и высоких доз отдельных препаратов, McGettigan и Henry пришли к выводу, что риск кардиоваскулярных осложнений увеличивается даже при приеме низких доз Рофекоксиба, Целекоксиба и Диклофенака, возрастая еще выше при увеличении дозы этих препаратов (таблица с этими данными приведена в тексте статьи). Риск развития сердечно-сосудистых осложнений при приеме Ибупрофена отмечался только при высоких дозах, но не при низких суточных дозах (критерии “низкой” дозы для него отличались в разных исследованиях – в восьми исследованиях низкой считалась доза менее 1200 мг/сут, в одном – менее 1600 мг/сут, и в двух – менее 1800 мг/сут). Прием Напроксена не был связан с увеличением риска КВ-осложнений ни в одной из дозировок.

Среди менее исследованных НСПВП прием Эторикоксиба, Этодолака и Индометацина были связаны с высоким риском развития кардиоваскулярных осложнений, тогда как Пироксикам и Мелоксикам имели низкий риск КВ-осложнений. Следует отметить при этом, что в последние годы назначение Перокискама уменьшается из-за данных об очень высоком риске развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (BMJ. 1996 ;312(7046):1563-6).

При сравнении перечисленных лекарств между собой, авторы выяснили что Напроксен имеет значимо более низкий риск КВ-осложнений по сравнению с Ибупрофеном. При сравнительном анализе менее исследованных препаратов было установлено, что по сравнению с приемом Ибупрофена и Напроксена прием Эторикоксиба связан с большим относительным риском развития сердечно-сосудистых осложнений (и этот риск сравним с отозванным с рынка рофекоксибом), а различия в риске при приеме Этодолака были незначимыми (хотя по эффекту также сопоставимыми с рофекоксибом).

В результате анализа McGettigan и Henry можно заключить, что из хорошо исследованных НСПВП минимальный риск развития сердечно-сосудистых осложнений отмечается при приеме Напроксена, а также Ибупрофена в низкой дозе. В тоже время, прием широко используемого Диклофенака приводит к существенному повышению риска развития кардиоваскулярных осложнений.

Поместить ссылку в LiveJournal ВКонтакте Facebook Мой Мир Twitter LinkedIn Однокласники Google Reader Я.ру Google Bookmarks Яндекс.Закладки или другие
социальные сети
Рекомендую также:
  1. Риск развития подагры при использовании петлевых и тиазидных диуретиков у пациентов с артериальной гипертензией
  2. Рекомендации по диагностике и тактике ведения сердечно-сосудистых заболеваний у потенциальных кандидатов на трансплантацию почки и печени
  3. Лечение анемии: акцент на дозировку препаратов железа или эритропоэтина?
  4. Гемодиализ: имеющийся прогресс, текущие результаты, перспективы развития
  5. Кокрановский нефрологический бюллетень – апрель 2012 года

Комментировать

 

службы мониторинга серверов