Rodríguez-Arias и соавторы опубликовали в Lancet (25 September 2010) статью о причинах и особенностях успешной программы по трансплантации органов в Испании, а также рассмотрели имеющиеся в настоящее время и ожидаемые в будущем проблемы органного донорства.
Среди основных факторов успеха:
  • Законодательная база
  • Наличие трансплантационных координаторов, которые работают непосредственно в отделениях интенсивной терапии (а не являются внешними сотрудниками как в некоторых странах)
  • Образовательные программы для трансплантационных координаторов и персонала больниц
  • Образовательные программы и разъяснительная работа среди населения
  • Продуманность системы финансирования больниц
  • Программа улучшения качества, сравнительный анализ уровня органного донорства в разных больницах, и анализ причин низкого уровня донорства
  • Программа мониторинга состояния органов от потенциальных доноров (в 2009 г. органы от 12,8% потенциальных доноров не были трансплантированы из-за того, что не удовлетворяли критериям качества или безопасности), которая обеспечивает хорошие отдаленные результаты трансплантации

В конечном итоге, испанская модель органного донорства позволила добиться наиболее высоких в Европе результатов по числу доноров на миллион населения – 34 донора/млн., и наименьшей частоты отказов – только 16,4% родственников пациентов со смертью мозга не соглашается на забор органов.

Tags: ,

Нашел в блоге медицинского статистика Сошникова видеоуроки Мичиганского университета о том как работать в программе SPSS.

Представлены практически все аспекты работы с SPSS – формирование таблиц с данными, сортировка, выборка, трансформация данных, работа с разными окнами SPSS, параметрические и непараметрические тесты, линейная и логистическая регрессии, кластерный и факторный анализы, анализ выживаемости (однофакторный Каплана-Майера и многофакторный Кокса), характеристическая кривая. Есть раздел по контролю качества данных на предмет выпадающих значений (которые подчас обусловлены неправильным вводом данных).

Немаловажно для начинающих, что к каждому видеоуроку можно скачать данные в формате SPSS, на основании которых он построен, и сравнить полученный результат с приведенным в ролике.

Все видеоуроки на английском.

Tags: , ,

По данным опубликованной в Lancet статьи Gakidou и соавторов,  рост уровня образованности матерей предотвратил смерть 4,2 миллионов детей младше пяти лет во всем мире за период с 1970 по 2009 гг.

В России среднее число лет образования составило среди женщин 5,7 лет в 1970 г., 9,7 лет в 1990 г. и 12,9 лет в 2009 г. Среди мужчин среднее число лет образования составило 6,8, 10,2 и 12,7 лет, соответственно.  Таким образом, Россия следует тенденции стран с высоким уровнем дохода, для которых характерно не только выравнивание средней длительности образования среди мужчин и женщин, но и большее число лет образования среди женщин в последние десятилетия.

Остается только догадываться как может повлиять на продолжительность и качество обучения, и, самое главное, на детскую и младенческую смертность недавняя инициатива Минобрнауки сократить 200 тысяч учителей по всей России.

Из позитивного – график среднего числа лет образования среди мужчин и женщин в 1970 (А) и в 2009 (В) годах во всем мире из Lancet.

среднее число лет образования среди мужчин и женщин в 1970 и в 2009 годах во всем мире

Tags: , ,

Минздрав опубликовал проект нового перечня жизненно-важных лекарств. Вроде бы по нефрологии сохранили все что было в старом перечне, и добавили базиликсимаб.

Видимо под влиянием летних впечатлений также включили антидот к угарному газу цинка бисвинилимидазола диацетат 🙂

Дополнение от 15 октября – включены еще 6 препаратов, не нефрологического профиля.

Tags:

Найденные в блоге доктора Topf прекрасные видеоруководства библиотеки клиники Мейо о том как работать в Медлайн (Medline, Pubmed). Это искусство – вместить столько в 12 минут.

PubMed Advanced Search: An Introduction

My NCBI-Custom Filters and Sharing Collections

Tags: ,

В NEJM опубликована статья Solomon и соавт. с данными вторичного анализа исследования TREAT (в которое вошли 4038 пациентов с диабетической нефропатией, не требующие диализа). Отвлекаясь от содержания самой статьи, следует отметить что все публикации NEJM для жителей России доступны в полнотекстовом бесплатном режиме.

Авторы выделили группу больных с недостаточным ответом на терапию дарбэпоэтином (которая определялась как увеличение уровня гемоглобина менее 2% в течение первого месяца лечения дарбэпоэтином) и сравнили их начальные показатели и частоту исходов с другими группами пациентов с большим ростом уровня гемоглобина. Выяснилось, что у пациентов с недостаточным ответом на терапию в течении пятилетнего наблюдения чаще развивались кардио-васкулярные осложнения и была выше летальность. Эти же пациенты в целом имели более низкий гемоглобин, и им требовались более высокие дозы дарбэпоэтина для его достижения как в ранний период, так и после 12 недели терапии. Тогда как в группе с хорошим ответом на дарбопоэтин гемоглобин был в целом выше, а дозы дарбэпоэтина ниже. На этом основании авторы задаются вопросом в какой мере собственно уровень гемоглобина может быть ответственен за увеличение частоты осложнений при попытке его нормализации у больных с хронической болезнь почек (ХБП). Ответ на этот вопрос могут дать только дальнейшие исследования, и в настоящее время по-прежнему актуальной остается рекомендация по оптимальному уровню гемоглобина у больных с ХБП 110-120 г/л.

Есть несколько вопросов, которые в статье Solomon с соавторами не были освещены или в достаточной мере обсуждены. Приведенные ниже соображения ни в коем случае не умаляют важности статьи, а скорее являются примером критической оценки публикации в медицинской литературе.

Читать дальше »

Tags: , , , , , , , , ,

Вчера прошла сессия Всемирной организации здравоохранения в Москве. Из материалов по теме впечатляют данные по индексу развития человеческого потенциала (как интегрального показателя бедности, грамотности, образованности и долголетия) из доклада по развитию регионов России 2007 года (значения самого индекса приведены за 2004 год).

Рис. 1. Индекс развития человеческого потенциала в регионах России

Индекс развития человеческого потенциала в регионах России

Рис. 2. Доля населения России в зависимости от индекса развития человеческого потенциала

Доля населения России в зависимости от индекса развития человеческого потенциала

Tags: , ,

Моя лекция по оценке адекватности и дозы программного гемодиализа 2007 года.

Основные темы лекции:

  • Эффективность работы почки и гемодиализа
  • Факторы, определяющие дозу гемодиализа
    • KoA диализатора
    • Скорость кровотока
    • Скорость потока диализата
    • Время
    • Объем распределения
  • Каким должен быть целевой уровень Kt/V на гемодиализе
  • Насколько Kt/V определят прогноз лечения на гемодиализе (обсервационные исследования и исследования с вмешательством)
  • Контроль назначенной и обеспеченной дозы гемодиализа
  • Роль остаточной функции почек в обеспечении суммарного Kt/V

Оценка адекватности и дозы программного гемодиализа

Эффективность работы почки и гемодиализа

Диффузия - скорость зависит от молекулярного веса

Зависимость клиренса от скорости кровотока Читать дальше »

Tags: , , , ,

Индекс коморбидности Charlson [4] был предложен авторами специально для оценки прогноза больных с длительными сроками наблюдения. Он представляет собой бальную систему оценки возраста и наличия определенных сопутствующих заболеваний. При его расчете суммируются баллы, соответствующие сопутствующим заболеваниям (таб.), а также добавляется один балл на каждую декаду жизни при превышении пациентом сорокалетнего возраста (т.е. 50 лет – 1 балл, 60 лет – 2 балла, и т.д.). Пациенты, находящиеся на лечении ГД, изначально имеют значения индекса “2” непосредственно за счет наличия терминальной хронической почечной недостаточности.

К сожалению, индекс коморбидности Charlson имеет некоторые недостатки – при его расчете не учитываются наличие стенокардии и стадия сердечной недостаточности, ряд других прогностически важных заболеваний. Тем не менее, в предшествующих исследованиях установлена хорошая прогностическая ценность индекса коморбидности Charlson у больных на диализе [1-3, 5, 6]. По сравнению с другими методиками расчета индекс коморбидности Charlson показал наилучшую прогностическую ценность при анализе выживаемости больных на программном гемодиализе [7].

Таблица. Бальная оценка наличия сопутствующих заболеваний при расчете индекса коморбидности Charlson

Сопутствующее заболевание Балл
Инфаркт миокарда 1
Сердечная недостаточность 1
Поражение периферических сосудов (наличие перемежающейся хромоты, аневризма аорты более 6 см, острая артериальная недостаточность, гангрена) 1
Преходящее нарушение мозгового кровообращения 1
Острое нарушение мозгового кровообращения с минимальными остаточными явлениями 1
Деменция 1
Бронхиальная астма 1
Хронические неспецифические заболевания легких 1
Коллагенозы 1
Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки 1
Цирроз печени без портальной гипертензии 1
Сахарный диабет без конечно-органных поражений 1
Острое нарушение мозгового кровообращения с гемиплегией или параплегией 2
Хроническая почечная недостаточность с уровнем креатинина более 3 мг% 2
Сахарный диабет с конечно-органными поражениями 2
Злокачественные опухоли без метастазов 2
Острый и хронический лимфо- или миелолейкоз 2
Лимфомы 2
Цирроз печени с портальной гипертензией 3
Злокачественные опухоли с метастазами 3
Синдром приобретенного иммунодефицита 6

Пример.

Больной И., 63 лет, находится на лечении ГД с 19/03/01. Диагноз: диабетический нефросклероз, Хронический пиелонефрит. Сахарный диабет 2 типа, Инфаркт миокарда от 15/08/02, Стенокардия напряжения 2 ф.к., Артериальная гипертензия.

Расчет индекса коморбидности Charlson:

Терминальная хроническая почечная недостаточность 2 балла
Возраст 2 балла
Сахарный диабет с конечно-органными поражениями 2 балла
Хронический пиелонефрит 0 баллов
Инфаркт миокарда 1 балл
Стенокардия напряжения 0 баллов
Артериальная гипертензия 0 баллов
Всего 7 баллов

Литература

1. Андрусев А.М., Титова Н.Л., Бикбов Б.Т., Н.А. Томилина. Перитонеальный диализ: ранние предикторы отдаленных результатов. Нефрология и диализ 2003; 5: 362-368.

2. Бикбов Б.Т., Кирхман В.В., Ушакова А.И. и соавт. Предикторы летального исхода у больных на гемодиализе. Нефрология и диализ 2004; 6: 154-163.

3. Beddhu S., Bruns F.J., Saul M. et al. A simple comorbidity scale predicts clinical outcomes and costs in dialysis patients. Am J Med 2000; 108: 609-613.

4. Charlson M.E., Pompei P., Ales K.L. et al. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chron Dis 1987; 40: 373-383.

5. Fried L., Bernardini J., Piraino B. Charlson comorbidity index as a predictor of outcomes in incident peritoneal dialysis patients. Am J Kidney Dis 2001; 37: 337-342.

6. Hemmelgarn B.R., Manns B.J. , Quan H. et al. Adapting the Charlson Comorbidity Index for use in patients with ESRD. Am J Kidney Dis 2003; 42: 125-132.

7. van Manen J.G., Korevaar J.C., Dekker F.W. et al. How to adjust for comorbidity in survival studies in ESRD patients: a comparison of different indices. Am J Kidney Dis 2002; 40: 82-89.


* Приводится с изменениями, впервые опубликовано как приложение к отчету о состоянии ЗПТ (Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. О состоянии заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998-2003 г. Нефрология и диализ 2005; 7: 204-275)

Tags: ,

К числу наиболее важных показателей, которые характеризуют качество оказания медицинской помощи, относятся летальность и выживаемость, краткая сведения о расчете и интерпретации которых проведены в данной статье.

Летальность отражает долю умерших больных. Существует два способа расчета летальности. Первый способ – определение процента умерших от общего числа пролеченных пациентов. Процент умерших легко рассчитать, однако это приводит к занижению реальных показателей летальности у больных с малыми сроками наблюдения и высокой смертностью, к которым относятся и больные на ЗПТ. Другим способом выражения летальности является определение количества умерших больных в пересчете на суммарный срок их наблюдения. В этом случае он выражается в количестве умерших больных на 100 или 1000 пациенто-лет наблюдения, и этот показатель наиболее точно отражает реальную картину летальности у больных на ЗПТ.

Различия в расчете летальности этими способами демонстрирует следующий пример (рис. 1). На рис. 1а отражена длительность наблюдения 10 больных, лечившихся программным гемодиализом в 2003 г. Из них в течение года умерли 3 человека, и, таким образом, летальность составила 30,0% (100*3/10=30%). Однако необходимо учитывать, что часть пациентов на диализе находились под наблюдением в течение неполного года. Так, пациент 1 начал лечение начале лечение ГД 2/2/2003 и находится на ГД по сегодняшний день; т.о. срок его наблюдения в 2003 г. составил 11,1 мес (332 дня). Пациент 2 начал лечение ГД в 1998 г. и продолжает его до сих пор, т.о. в 2003 г. он наблюдался в течение 12 мес. Пациент 3 начал лечение ГД в 16/3/2003 и умер в 25/11/2003; т.о. срок его наблюдения в 2003 г. составил 8,5 мес (254 дня). Пациент 4 начал лечение ГД в 1999 г., а 30/4/2003 ему была выполнена трансплантация почки; т.о. срок его наблюдения в 2003 г. составил 4 мес (119 дней), и т.д. Суммарный срок наблюдения больных, данные о которых отражены на рис. 1а, составил 2641 день, или 7,2 года. При этом было зарегистрировано 3 смерти, т.о. в пересчете на 100 пациенто-лет летальность составила 41,7/100 пациенто-лет (100*3/7,2=41,7).

Обратимся теперь к рис. 1б, на котором отражена длительность наблюдения еще 10 больных, восемь из которых имеют такую же историю лечения, а двое (выделенные жирным шрифтом на рис. 1б) – более короткие сроки наблюдения. Суммарный срок наблюдения в данном случае составит 6,4 года, а число умерших (3 пациента) останется таким же. Тогда летальность в процентах останется прежней – 30,0%, а летальность в пересчете на 100 пациенто-лет весьма существенно изменится и составит 46,9/100 пациенто-лет (100*3/6,4=46,9).

Летальность больных на программном гемодиализе в первой группе больных

Летальность больных на программном гемодиализе во второй группе больных

Рис. 1. Летальность больных на программном гемодиализе в двух группах (пояснения см. в тексте)

Применительно к Российскому регистру ЗПТ различия между этими способами расчета летальности не менее существенны. В группу Российского регистра были представлены индивидуальные данные по 5755 больным, находившимся в течение 2003 года на программном гемодиализе. Суммарный срок их наблюдения в 2003 г. составил 4822,7 года. За время нахождения этих больных на программном гемодиализе умерли 468 пациента. Соответственно, летальность в процентах составила 8,1% (100*468/5755=8,1%), тогда как летальность в пересчете на 100 пациенто-лет составила 9,7/100 пациенто-лет.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что показатель летальности в пересчете на 100 пациенто-лет, несмотря на несколько более сложную методику расчета, адекватно отражает реальную картину летальности больных на ЗПТ. Поэтому в данном отчете все показатели летальности приведены именно в пересчете на 100 пациенто-лет.

Выживаемость, в отличие от летальности, учитывает не только умерших больных, но и историю лечения всех пациентов. Выживаемость – это оценка вероятности того, что больной останется живым к конкретному моменту после начала лечения. При анализе выживаемости больные разделяются на две категории: первая – больные с летальным исходом; и вторая – у которых летальный исход не наступил (эти пациенты называются цензурированными) и либо пациенты продолжали лечение на момент окончания наблюдения, либо им была выполнена трансплантация почки, либо они выбыли из-под наблюдения.

Наиболее часто выживаемость оценивается по методу Каплана-Майера, графическое представление которого приведено на рис. 2. Количество больных на начало наблюдения принимается за 100%. Каждая «ступень» на кривой выживаемости отражает смерть пациента, и после каждой смерти процент выживших больных на графике уменьшается. Знаками «плюс» на рис. 2 отмечены цензурированные больные. Цензурированные больные несколько затрудняют восприятие кривых выживаемости, и поэтому обычно не отражаются на графиках. В данном отчете цензурированные больные на кривых Каплана-Майера также не отмечены. Выживаемость зависит как от количества умерших в данный момент больных, так и от общего количества пациентов, находящихся в данный момент времени под наблюдением. Поэтому выживаемость может быть рассчитана на любой момент времени. Так, однолетняя выживаемость больных на рис. 2 составила 91,0%, а двухлетняя – 87,8%.

Кривая выживаемости Каплана-Майера

Рис. 2. Кривая выживаемости Каплана-Майера (подробнее см. в тексте)

Следует сказать, что и летальность, и выживаемость являются вероятностными показателями. Т.е. приводимое для группы больных 19-44 лет значение однолетней выживаемости 87,0 является наиболее вероятным, тогда как истинное значение однолетней выживаемости с вероятностью 95% могло составить от 85,4 до 88,6%. Этот показатель назыавется 95% доверительным интервалом (95% ДИ), размах которого в значительной мере зависит от количества больных, включенных в анализ. Границы 95% ДИ позволяют судить о статистической значимости различий между отдельными группами больных. Так, если 95% ДИ для двух групп больных не пересекаются (например, 95% ДИ 85,2-88,4 для однолетней выживаемости больных с хроническим гломерулонефритом  и 89,3-94,7 – при поликистозе почек), то различия являются статистически значимыми при р<0,05.


* Приводится с изменениями, впервые опубликовано как приложение к отчету о состоянии ЗПТ (Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. О состоянии заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998-2003 г. Нефрология и диализ 2005; 7: 204-275)

Tags: , ,

Страница 34 из 35« Первая...1020...3132333435

службы мониторинга серверов